Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 034710021121P000037

034710021121P000037
FKTP : SUGI LAENDE(03471002)

Kabupaten / Kota :
KAB. MUNA(0347)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSUD KAB. MUNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ADINDA NURFATIMAh ASWAR Umur : 16 Tahun : 06-Mar-2005

No. Kartu BPJS : 0002973381311 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Retained dental root (K08.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 November 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Nov-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 12:00, 09:00 - 12:00

drg. CAHYA SEPTIANI MUURI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Feb-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADINDA NURFATIMAh ASWAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)