Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0150B0191221P000436

0150B0191221P000436
FKTP : Klinik Pratama Pondok Sehat(0150B019)

Kabupaten / Kota :
KAB. KLATEN(0150)

Kepada Yth. TS Dokter : Rekonstruksi Dewasa/Hip and Knee

Di : RSU ISLAM KLATEN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENDANG SRI SUTASIH Umur : 61 Tahun : 18-Dec-1960

No. Kartu BPJS : 0000088190122 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain, lumbosacral region
(M54.57), Myalgia (M79.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

11 December 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Dec-2021

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 19:00

dr. Setya Ratnawati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Mar-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENDANG SRI SUTASIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)