Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150917030923P000190

*150917030923P000190*
FKTP : Meranti(15091703)

Kabupaten / Kota :
KAB. LANDAK(0259)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD LANDAK

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NORWANGI Umur : 72 Tahun : 12-Nov-1950

No. Kartu BPJS : 0001063270181 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Heart failure, unspecified (I50.9),
Cardiomegaly (I51.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Sep-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:55

Yohanes Silih
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NORWANGI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)