Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang WATAMPONE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181020020423P000013

*181020020423P000013*
FKTP : PALAKKA KAHU(18102002)

Kabupaten / Kota :
KAB. BONE(0330)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU. SINJAI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : A. JUFRI Umur : 70 Tahun : 01-Jul-1952

No. Kartu BPJS : 0001560098665 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Cardiomegaly (I51.7), Heart failure (I50)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Apr-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 14:00, 09:00 - 14:00;10:00 - 14:00

dr. Andi Nurfatiha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : A. JUFRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)