Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 061003020723P000001

*061003020723P000001*
FKTP : PEMETUNG BASUKI(06100302)

Kabupaten / Kota :
KAB. O.K.U TIMUR(0431)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS CHARITAS HOSPITAL BELITANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ISWANTO Umur : 57 Tahun : 16-Jun-1966

No. Kartu BPJS : 0001894163051 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Haemoptysis (R04.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Jul-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 09:00 - 12:00, 14:00 - 16:00

dr. Sella Afrianty
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ISWANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)