Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 061404070623P000030

*061404070623P000030*
FKTP : SEMBAWA(06140407)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANYUASIN(0375)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MYRIA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAGINAH Umur : 77 Tahun : 31-Dec-1945

No. Kartu BPJS : 0000027456388 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract (H25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Jun-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 12:00

dr. WILDAN YOGAWINATA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAGINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)