*0118B0340423P002247*
FKTP : KLINIK AMI MEDIKA(0118B034)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)
Di : RS Kartika Cibadak
Telah diberikan :
Diagnosa : .....................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................
Dokter RS,
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