Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401010223P000491

*200401010223P000491*
FKTP : BUNTA(20040101)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NIWATORY SOPANG Umur : 50 Tahun : 08-Aug-1972

No. Kartu BPJS : 0001483864986 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of eyelid in diseases
classified elsewhere (H03)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Feb-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00

dr. AGUNG HIDAYAT YABASA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NIWATORY SOPANG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)