Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101027010723P000464

*101027010723P000464*
FKTP : TEGALBULEUD(10102701)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD JAMPANG KULON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TUTI Umur : 31 Tahun : 17-Sep-1991

No. Kartu BPJS : 0002598235402 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Pregnant state, incidental (Z33),
Abnormalities of forces of labour (O62)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 31-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 16:00, 08:00 - 12:00

dr.LESTARI SRI WULANDARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TUTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)