Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang TIGARAKSA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100517040323P000107

*100517040323P000107*
FKTP : PUSKESMAS KOTABUMI(10051704)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANGERANG(0221)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD KABUPATEN TANGERANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AQUILINA KENJAM Umur : 43 Tahun : 10-Oct-1979

No. Kartu BPJS : 0003507556465 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other chronic obstructive pulmonary
disease (J44)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Mar-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 07:30 - 15:30, 07:30 - 15:30;07:30 - 15:30

dr.HANIARTA GEMILANG SARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AQUILINA KENJAM

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)