Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUMEDANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0129B0170323P000947

*0129B0170323P000947*
FKTP : KP NURRUSYIFA(0129B017)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUBANG(0129)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS BHAKTI HUSADA II

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENTI Umur : 59 Tahun : 24-May-1963

No. Kartu BPJS : 0000475300078 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Lumbar and other intervertebral disc
disorders with radiculopathy (M51.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 14:00 - 16:00

DR. SAYID QAWAMUDDIN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ENTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)