Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang SLEMAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0179U5320423P000003

*0179U5320423P000003*
FKTP : DR. SUSILANINGSIH, MPH(0179U532)

Kabupaten / Kota :
KAB. SLEMAN(0179)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU MITRA SEHAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUPATMI Umur : 51 Tahun : 12-Oct-1971

No. Kartu BPJS : 0002262741333 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain, sacral and
sacrococcygeal region (M54.58),
Catatan :
Trigger finger, hand (M65.34)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Apr-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 10:00 - 12:00

dr. SUSILANINGSIH, MPH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUPATMI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)