Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang BULUKUMBA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 032300010323P000194

*032300010323P000194*
FKTP : KAPITA(03230001)

Kabupaten / Kota :
KAB. JENEPONTO(0323)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD PADJONGA DG NGALLE

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SATI Umur : 43 Tahun : 24-Jan-1980

No. Kartu BPJS : 0001068938842 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Anxiety disorder, unspecified (F41.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00, 09:00 - 12:30

dr. ROSWATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)