Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang MEDAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020103020323P001104

*020103020323P001104*
FKTP : GLUGUR DARAT(02010302)

Kabupaten / Kota :
KOTA MEDAN(0038)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : UPT RS KHUSUS MATA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ELIDA NAIBAHO SPT Umur : 49 Tahun : 08-May-1973

No. Kartu BPJS : 0002919803321 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

14 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 11:58, 08:00 - 12:00;08:00 - 12:00, 08:00 - 13:00;08:00 - 12:00
dr. RITA TURNIP
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ELIDA NAIBAHO SPT

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)