Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0102U0550523P000903

*0102U0550523P000903*
FKTP : dr. DWI EVAYATI(0102U055)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MITRA MULIA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BUGIMIN Umur : 76 Tahun : 11-Jul-1946

No. Kartu BPJS : 0003258504887 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Disorders of accommodation (H52.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-May-2023

Jadwal Praktek : Minggu : 08:00 - 12:30, 08:00 - 12:00

dr. DWI EVAYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BUGIMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)