Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang BOJONEGORO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0202U0530723P000032

*0202U0530723P000032*
FKTP : dr. Ferrita Aisya Karyono(0202U053)

Kabupaten / Kota :
KAB. BOJONEGORO(0202)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSUD dr R Sosodoro Bojonegoro

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMALIA RAHMAWATI Umur : 23 Tahun : 07-Apr-2000

No. Kartu BPJS : 0000102644627 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of other specified organs
(A18.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00

dr. Ferrita Aisya K
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMALIA RAHMAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)