Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang KUDUS

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 113001010723P001533

*113001010723P001533*
FKTP : Purwodadi I (11300101)

Kabupaten / Kota :
KAB. GROBOGAN(0155)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RS PANTI RAHAYU PURWODADI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUPARDI Umur : 57 Tahun : 09-Aug-1965

No. Kartu BPJS : 0001023343525 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jul-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 14:15 - 18:00

dr.BANGUN CHOLIFA NUSANTARA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUPARDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)