Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 201009010723P003855

*201009010723P003855*
FKTP : AMPANA TIMUR(20100901)

Kabupaten / Kota :
KAB. TOJO UNA UNA(0412)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MUH RAMLI Umur : 20 Tahun : 21-Jan-2003

No. Kartu BPJS : 0002006067497 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pneumonia, unspecified (J18.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 12 Tahun s/d < 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

29 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 29-Jul-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00

dr.FARAH ANDINI JURAEJO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 26-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MUH RAMLI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)