Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170502020123P000689

*170502020123P000689*
FKTP : TAJAU PECAH(17050202)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH LAUT(0281)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS BORNEO CITRA MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FATIMAH AZZAHRA Umur : 14 Tahun : 23-Dec-2008

No. Kartu BPJS : 0002069871309 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Hypothyroidism, unspecified (E03.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Jan-2023

Jadwal Praktek : Senin : 16:00 - 18:00, 18:00 - 20:00

dr. DWI SRIHANDAYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FATIMAH AZZAHRA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)