Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas :
*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 kocher
Alat pengukur kontaminasi makanan
2 21701004
dan minuman (food sanitation kit)
3 10903152 Alat pengukur panjang bayi
Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm),
dan kimia
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer
2 Dokter gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan
7 Nutrisionis
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian
9 ATLM
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas ….
Kabupaten/Kota….
Nama Nama
NIP NIP