V5 Usulan - Alkes - Posyandu PKM BUNYU 2023

LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS
Provinsi : Kalimantan Utara

Kabupaten/Kota : Bulungan
Kecamatan : Bunyu
Kode Puskesmas : P6502100101
Puskesmas : UPTD PUSKESMAS BUNYU
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Rawat Inap
: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik Perkotaan
4) Sangat Terpencil
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,

Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam 24 Jam
VA)
2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada
3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya
4. Jumlah tenaga kesehatan yang

: 72
tersedia di puskesmas
Nama PJ Alkes : Wariman

No. HP : 081254303901
JUMLAH STANDAR ALAT

KODE ALAT DI
NO NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT
ASPAK RAWAT INAP
INAP
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2

1 21106013 1 1
kocher
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 4 4
Alat Test Darah Portable / rapid

3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2
Urat, Kolesterol)
Aspirator/Vacuum/Baby Suction pump

4 20903052 2 3
portable
5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2
6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1
Automated hemoglobin
7 20205010 1 1
system/hematology analizer
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24
9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8
10 10601016b Bein lurus besar 2 2
11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2
12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1
13 10603006t Bor Intan 1 1
14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3
15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1
16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1
Centrifugal chemistry analyzer for

17 10102003 1 1
clinical use/centrifuge kimia klinik
18 21702009 Corong 2 2
19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1
20 10603003 Dental handpiece 1 1

21 21501022 Doppler 5 5
22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2
23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1
24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1
Electrocauter/Electro
25 21203003 1 1
Cauterisasi/Thermal cautery unit
26 20603021a Enamel Access Cutter 0 3
27 10902043 Fenster klem 2 2
28 11603082 Forceps Aligator 2 2
29 11603083 Forceps Bayonet 3 3
30 1801025 Fotometer 3 3
31 11001018 Garpu tala 1 1
32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 2 2

33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 1 1
36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 2
37 21104019 Gunting benang 7 10
38 21104020 Gunting episiotomi 3 3

Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 3 3
(Metzenbaum)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul

40 11603098LeTp 7 10
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tajam

41 11603098LuTj 7 10
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul

42 11603098LuTp 5 8
(Metzenbaum)
43 21104027 Gunting Perban 5 8
44 10701020h Handle kaca laring 10 10
45 20603021f Hatchet 2 2
46 200214 Higro Termometer 2 2
47 11603102 Hooked probes 1 1
48 20902008 Infant radiant warmer 1 1
49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1
50 20902052 Infant T piece System 1 1

51 20902035 Infusion pump 1 1
52 20902018 Inkubator infant 1 1
53 31105014 IUD Kit 1 1
54 10603031 Jarum 1 1
55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1
56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1
57 10701020A Kaca laring 1 1
58 10601019 Kaca mulut 2 2
59 11104030 Kait dan kuret serumen 18 18
60 20805038 Kateter penghisap lendir 1 1
Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 sesuai sesuai

61 11106020LG12
(Halstead-Mosquito) kebutuhan kebutuhan
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi
62 11106020L12 3 6
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
63 11106020G12 3 6
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2

64 11106020GL12 3 6
(Halstead-Mosquito)
65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3 6
66 11106022LB Klem Linen Backhauss 11 11
67 11106016 Klem ovum 3 6
68 11106017 Klem tali pusat 3 3

Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan
69 11106022B 5 5
Kunci (Baraquer)
70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 0 3
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 3 3
korentang, lengkung, penjepit alat steril,

72 11603076uk.23 9 9
(Cheattle)
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 12 15
74 11402026 Kursi roda 1 1
75 10903137 Lampu kepala / head lamp 1 2
76 20403082 Laringoskop 2 2
77 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus 2 2
78 21702038 Lemari Es 2 2
11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan

79 refraksi 3 3
80 20603017 Light Curing 1 1

81 11201021 Lup binokuler 1 1
82 11603062 Magill forcep 1 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen

83 10903113 3 3
table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
84 21101017MP 6 8
pemeriksa
85 21702034 Meteran (METLINE) 1 1
86 200216 Mikroskop binokuler 7 7
87 10903092 Mortir 2 2
88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6
Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai

89 21603054
suture kebutuhan kebutuhan
90 20403044 Nebulizer 1 2
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1

92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1
93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15
94 10903095 Nierbeken 15 16
95 21201039 Opthalmoscope 1 1
96 10703014 Otoscope 3 3
97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1
98 10903167 Pen Lancet 2 2
99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11
100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3
101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial

102 10603026km 2 2
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer
103 10603030mkm 2 2
Mesial)
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1

106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1
107 10605030 Periodontal Probe 1 1
108 21701039 Pinhole 1 1

109 20903080 Pinset Anatomis 13 15
110 20903089 Pinset Bedah 10 12
111 21201092 Pinset Epilasi 1 1
112 10601020 Pinset gigi 11 11
113 10703026 Pinset telinga 1 1
114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1
116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3
117 10603024 Polishing Bur 1 1
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse

118 20502020 3 3
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3
121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4
122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1
123 10203022 Rotator 1 1

124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4
11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi

126 2 4
127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan

128 10605041CKa 3 3
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

129 10605041CKi 3 3
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type

130 10605041THook 3 3
Hoe)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan

131 10605041BKiKa 1 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi 1 1
Chisel/Distal)
133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

135 10605041SS 2 2
(Type Sickle)
136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2

137 10605042B Sonde Bengkok 13 13
138 10605042L Sonde Lurus 11 11
139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4
140 10902044 Spalk 2 3
141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4
142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2
143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9
144 10701015 Spekulum hidung 2 2
145 11203048 Spekulum Mata 1 1
146 11104029b Spekulum Sims 6 6
147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2
148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1
Spoon Excavator Large / Eksavator

149 20603021d 11 11
Berbentuk Sendok
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6
151 20902047 Stetoskop anak 3 4

152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4
153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1
154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11
155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2
156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24
157 20902046 Syringe Pump 1 1
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan

158 10404010m1 5 6
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan

159 10404010m6 0 1
Regulator
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6
161 21104025 Tampon tang 4 4
Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang

162 10603040 1 1
Bawah Dewasa
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1

164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah

165 10603042 1 1
Dewasa
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 1 1
Dewasa
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 1 1
Kiri Dewasa
169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1
170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1
171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2
172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2
173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5
Tempat Tidur Periksa dan

178 10903162 4 4
Perlengkapannya
179 1801051 Tensimeter 11 13

180 1801053 Termometer 14 15
181 20903056 Tiang infus 6 10
182 200227 Timbangan analitik 1 1
183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8
184 10901006 Timbangan dewasa 12 12
185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1
186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5

187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11
188 1801060 Urine analyzer 1 1

189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1
191 10102046 Westergren 3 3
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1
193 1901022 Temperature logger 1 1
194 ARI Timer 4 5
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan

195 1 1
tinggi (Autoclave)
196 21106012 Kit Implan 1 1
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 0
2 Dokter gigi 1
3 Perawat 25
4 Bidan 11
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 6
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 2
7 Nutrisionis 2
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 5
9 ATLM 0
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulungan
T KESEHATAN DI PUSKESMAS
JUMLAH SAAT INI

(YANG MASIH JUMLAH ADA DI RUANGAN MANA/SET APA SAJA
BERFUNGSI) USULAN (TULISKAN JUMLAHNYA)
hanya tulis ANGKA
1 2 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
Ruang KIA (Set pemeriksaan kesehatan anak):

Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir):
0 4
Set Puskesmas Keliling:
Kit Posyandu:
Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat/PHN

0 5 Kit:
Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu PTM:
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan

Maternal dan Neonatal):
1 2
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set rawat inap:
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
0 2
Tindakan Medis/Gawat Darurat)
1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)

Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set pelayanan KB:
2 7 Set AKDR Pasca plasenta:
PHK kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:
Set Kesehatan Gigi dan Mulut:
Kit UKS:
Kit UKGS:
12 12 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap)

Set kesehatan gigi dan mulut:
1-Jan 4-Jan
2 4
Ruang Pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
1 2
Umum)
0 3
Kesehatan Gigi dan Mulut)
Ruang Rawat Pasca Persalinan:

1 3
Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap):

0 4
1 3 Ruang Farmasi (set Farmasi)
Ruang laboratorium (Set Laboratorium):

1 4
Ruang farmasi (set farmasi):
2 0
1 6
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer:
Ruang Persalinan (Set Obstetrti dan
Ginekologi):
2 9
Tindakan Medis/Gawat Darurat):
Ruang KIA (set pemeriksaan kesehatan ibu):
Kit Bidan:

0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut):
Kit UKGS:
0 2
Maternal dan Neonatal)
1 2 Set Tindakan medis/gawat darurat:
0 2 Set rawat inap:
Set Kesehatan gigi dan mulut:

0 2
Kit UKGS:
Set AKDR Pasca placenta:

0 2
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

0 4
1 3
Ruang pemeriksaan Umum (Set Pemeriksaan
1 2 Umum):
Set UKS:
1 2

1 4 PHN kit:
Kit bidan:
Set rawat inap:
1 3 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
0 2 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi)

Set Puskesmas keliling:
1 4 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Kit:

5 4 Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
Kit:

2 6
Kit:

0 3
Kit:

0 8 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit Posyandu:
Set pemeriksaan umum:

1 4
Set Kesehatan gigi dan mulut:
1 3
Kit UKGS:
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
1 2 Ruang Persalinan, Set AKDR
1 1 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:

1 2
1 2
1 6

1 5 Kit UKGS:
Kit UKS:
0 1 Set tindakan medis/gawat darurat:
Ruang KIA:
1 2 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set perawatan pasca persalinan:

0 2
Set rawat inap:
0 2
Set rawat inap:
2 4
Set rawat inap:

1 3
Set rawat inap:
Set Perkesmas/PHN kit:
2 4

0 2
Set rawat inap:
Set obstetri dan ginekologi:

1 3
Kit bidan:
1 3 Set rawat inap:
Ruang KIA:
1 3 Ruang persalinan:
Kit bidan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Set Tindakan medis/gawat darurat:

Ruang Sterilisasi:
Set Rawat inap:
1 8
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
Set Obstetri dan ginekologi:
Kit UKGS
0 1

2 2
Set rawat inap:
Set tindakan medis/gawat darurat :
0 5
Set tindakan medis/gawat darurat (Laringoskop
0 3
dewasa):

0 2
Ruang laboratorium/Set laboratorium:

3 2 Ruang ASI/Set ASI:
R. Farmasi/set farmasi:
1 3 Set pemeriksaan umum
1 4 Set kesehatan gigi dan mulut

Set Pemeriksaan Umum:

Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu:
0 2
Set rawat inap:
0 2 Set pemeriksaan kesehatan ibu
Ruang KIA:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit SDIDTK:
0 4
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM:

Ruang farmasi/set farmasi:
0 2
Set puskesmas keliling:
set tindakan medis/gawat darurat (kanula

oksigen dewasa):
1 3
Set rawat inap:
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal):

1 3

1 4
Set rawat inap:
0 2 Set tindakan medis/gawat darurat

Set Tindakan medis/gawat darurat:
1 4
set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:

Set rawat inap:
1 6 Set tindakan medis/ gawat darurat:
Kit UKS:
Kit bidan:
Ruang Persalinan:

Kit UKS:
1 2

Set pemeriksaan kesehatan anak:
Set pemeriksaan khusus:
0 2
Kit UKS:
Set rawat inap:
Kit bidan:

1 2
Set bayi baru lahir:
Set pemeriksaan umum :

Set pemeriksaan kesehatan ibu :
Ruang persalinan :
2 12
Kit kesehatan lansia/Posbindu PTM:
Kit bidan:
Ruang KIE:
Kit UKS:
Kit Posyandu :

1 4
1 5
1 4 set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
0 3 Set kesehatan gigi dan mulut:
0 2 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut
0 2
0 2 Kit UKS
Kit bidan:
Set implan:
4 12
kit Perkesmas/PHN kit:
Set rawat inap:
Set obstetri dan genekologi :

Kit Perkesmas/PHN kit :
Set rawat inap:
Kit bidan:
0 2 Set tindakan/gawat darurat:

Set kesehatan gigi dan mulut
1 4 Set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):

0 5
Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala):

0 4 Set pemeriksaan kesehatan anak:
Kit bidan:

0 4
Primer:

0 6 Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit bidan:
0 4 Kit Bidan:
Set rawat inap:

2 4
Kit bidan:
Set Rawat inap:

Set pemeriksaan gigi dan mulut:
1 3

0 3 set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:


0 3 Kit UKGS:

0 4 Kit UKGS:

0 3 Kit UKGS:
Kit UKGS:
0 1
Kit UKGS:
0 1

0 1
Kit UKS:
Set kesehatan Gigi dan mulut:
Kit UKGS:
2 2
Kit UKS:
Set kesehatan Gigi dan mulut:

0 3 Kit UKGS:
Set AKDR pasca plasenta:

Kit bidan:

0 6 Set puskesmas keliling:
Set rawat inap:

Kit UKGS:
0 2
Kit UKGS:

0 2 Set pemeriksaan umum:
Kit bidan:

0 1
Set Obstetri dan ginekologi:
0 2
Set AKDR pasca plasenta:
Kit bidan:

1 2
Set tindakan medis/gawat darurat :
1 1
Primer
0 2 Kit UKGS:

Set AKDR:

1 5
Kit perkesmas/PHN kit:
Set rawat inap:
Kit bidan:
0 3
Set rawat inap:
0 3 Kit bidan:

set obstetri dan ginekologi:
1 10 Set puskesmas keliling:
Kit UKS:
Kit bidan:
Set rawat inap:

1 3
Set rawat inap:

Set pemeriksaan kesehatan anak :
1 15
Kit bidan:
Kit UKS:
Set kesehatan gigi mulut:

1 8 Ruang persalinan:
Set rawat inap:
2 4 Set rawat inap:
2 4 Ruang Laboratorium/Set Laboratorium

Kit bidan:

1 4
Kit UKGS:

2 7
Kit UKGS:
2 8
Kit UKGS:

1 3
Kit UKGS:

2 5 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Periksa):

Set obstetri dna ginekologi:
4 15
Kit UKS:
Kit bidan (tensimeter dewasa):
Set rawat inap:
Kit UKS:
3 8
Kit bidan:
Set rawat inap:

3 19
Set rawat inap:
0 3 Ruang farmasi/Set farmasi:
set tindakan medis/gawat darurat:

set pemeriksaan kesehatan anak:
set bayi baru lahir:
set perawatan pasca persalinan:
5 15
Kit bidan:
Kit Posyandu:
Ruang KIE:
set pemeriksaan umum:

set tindakan medis/gawat darurat:
set pemeriksaan kesehatan ibu:
set pemeriksaan kesehatan anak:
set obstetri dan genekologi:
set pemeriksaan khusus:
6 12
kit perkesmas/PHN kit:
kit UKS:
kit bidan:
kit posyandu:
Kit kesehatan lansia/kit Posbindu PTM:

Set laboratorium:
Kit bidan:
Set rawat inap:
Ruang persalinan:
Set rawat inap:
1 5 Set obstetri dan ginekologi:
Kit UKS:
Kit UKGS:
Kit bidan:
Set rawat inap:

4 5 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi)
0 1
Primer

Set rawat inap:
0 2 Set sterilisasi
0 2 Ruang tindakan:
KETERANGAN
Kepala UPTD Puskesmas Bunyu
dr.H.Adnan
NIP. 19810408200010011 013
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU
Provinsi :Kalimantan Utara

Kabupaten/Kota :Bulungan
Kecamatan :Bunyu
Kode Puskesmas :P6502100101
Nama Desa :Bunyu Selatan
Nama Pustu/Poskesdes :pustu Gunung Daeng
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak)
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka)
Nama PJ Alkes :Wariman
No. HP :081254303901
SET DAN SKRINING KIT
NO SET KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK
1 10903152 Alat pengukur panjang bayi

2 10901020 Timbangan Bayi Digital
3 10901006 Timbangan Dewasa
4 10903160 Pengukur tinggi badan
5 10903169 Pita Pengukur Lila
6 10903153 Meteran (METLINE)
7 1801051 Tensimeter
8 20701033P.241 Spekulum Telinga P.241
9 21501022 Doppler
10 10903095 Nierbeken
11 Gunting Bedah Jaringan Standar
12 21104026 Gunting Angkat Jahitan
13 10903151 Gunting Perban
14 21106012 Kit Implan
15 11106015 Klem Kelly/klem kocher lurus
16 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum
17 11603076uk.23 korentang, lengkung, penjepit alat steril, (Cheattle)
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
19 UMUM, KIA DAN 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex
20 KB 20903080pa Pinset Anatomis
21 11603083 Forceps Bayonet
22 11603077cm18 Pinset Bedah 18cm
23 31105014 IUD Kit
24 11701023 Silinder Korentang Steril
25 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi
26 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave
27 11104029b Spekulum Sims
28 10903150 Stand Lamp (untuk tindakan)
29 20903056 Standar infus
30 Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan tinggi (Autoclave)
31 20501033 Stetoskop Dewasa
32 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor
33 21104025 Tampon tang
34 10903162 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
35 20901018 Termometer
36 10903144 Torniket / Torniquet
37 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril
1 10903173 Bak Instrumen dengan tutup
2 20903054 Pen Light / Lampu Senter
Perbekalan
3 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
kesehatan lain
4 Kit SDIDTK
5 21701033 Kom dilengkapi tutup
1 20101163 Hb Meter
2 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
SET
3 LABORATORIUM Tes Celup Glucoprotein Urin
4 Tes Celup hCG(teskehamilan)
5 Tes Golongan Darah
1 SET IMUNISASI 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox
1 10901020 Timbangan Bayi Digital
2 10903152 Alat pengukur panjang bayi
3 10901006 Timbangan Dewasa
4 10903160 Pengukur tinggi badan
5 SKRINING KIT 10903169 Pita Pengukur Lila
6 LUAR GEDUNG 10903153 Meteran (METLINE)
7 1801051 Tensimeter
8 20101163 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol)
9 20101163 Hb Meter
KONDISI TENAGA KESEHATAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN
1 Perawat
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bulungan
ESMAS PEMBANTU
24 Jam
Ya
2
JUMLAH SAAT INI

USULAN JUMLAH
(YANG MASIH
JUMLAH STANDAR ALAT ALAT YANG
BERFUNGSI)
DIBUTUHKAN
hanya tulis ANGKA
1 1 1
1 0 1
1 1 2
1 1 1
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 1
2 1 1
2 0 0
2 0 0
1 0 1
1 0 1
4 0 1
2 0 1
2 0 1
1 0 1
1 0 2
2 1 1
2 0 1
2 0 2
1 0 1
2 0 1
2 0 1
3 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
sesuai kebutuhan 0 1
1 0 1
1 1 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
2 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
2 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
2
2 1 1
2 1 2
2 0 1
2 0 1
2 0 1
2 1 2
2 0 1
2 0 1
Jumlah KETERANGAN
1
1
0
0
0
Kepala UPTD Puskesmas Bunyu
dr.H.Adnan
NIP. 19810408200010011 013
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
Keterangan:
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Kecamatan : Bunyu
No. HP : '081254303901

USULAN JUMLAH ALAT
NO NAMA DESA NAMA POSYANDU JUMLAH KADER Alat ukur tekanan Pengukur lingkar
darah (tensimeter Termometer digital Pita pengukur Lila
pinggang (metline)
digital)
1 mawar 7 1 1 1 1
2 tulip 10 1 1 1 1
3 bebilin 8 1 1 1 1
4 Dahlia 8 1 1 1 1
5 permata hati 10 1 1 1 1
6 sedap malam 10 1 1 1 1
7 Bunyu Barat melati 10 1 1 1 1
8 tunas harapan 10 1 1 1 1
9 teratai 10 1 1 1 1
10 Bakti ibu 9 1 1 1 1
11 beringin 7 1 1 1 1
12 sejahtera 8 1 1 1 1
13 kartini 10 1 1 1 1
14 sehati 9 1 1 1 1
15 kasih ibu 9 1 1 1 1
Bunyu Selatan
16 sumber sehat 9 1 1 1 1
Bunyu Selatan
17 sari mekar 8 1 1 1 1
18 kasih bunda 8 1 1 1 1
19 cemara 8 1 1 1 1
20 anggrek 10 1 1 1 1
21 wijaya Kusuma 10 1 1 1 1
22 lestari 5 1 1 1 1
23 Bunyu Timur Nusa Indah 8 1 1 1 1
24 Tunas Patra 10 1 1 1 1
25 Mutiaraku 8 1 1 1 1
26 Podo moro 10 1 1 1 1
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Bunyu
Kabupaten Bulungan
dr.H.Adnan
NIP. 19690909 200112 1 004 NIP. 19810408200010011 013
FORMULIR USULAN KIT POSYANDU LANSIA

Kecamatan : Bunyu
No. HP : '081254303901

USULAN JUMLAH ALAT
pinggang (metline)
digital)
1 Cinta Kasih 10 1 1 1 1
2 Asakinah 10 1 1 1 1
Bunyu Barat
3 tresna insani 10 1 1 1 1
4 Eka Bakti 10 1 1 1 1
5 Bunyu Selatan Kasih Sayang 9 1 1 1 1
6 Eka Bakti 10 1 1 1 1
Bunyu Timur
7 Bersatu 10 1 1 1 1
Mengetahui
Kabupaten Bulungan
drg. H. Imam Sujono, M.AP dr.H.Adnan

NIP. 19690909 200112 1 004 NIP. 19810408200010011 013
FORMULIR USULAN KIT POSYANDU REMAJA

Kecamatan : Bunyu
Puskesmas : UPTD PUSKKESMAS BUNYU
No. HP : '081254303901

USULAN JUMLAH ALAT
pinggang (metline)
digital)
1 Generasi Bangsa 12 1 1 1 1
Bunyu Timur
Mengetahui
Kabupaten Bulungan

NIP. 19690909 200112 1 004 NIP. 19810408200010011 013
FORMULIR USULAN KIT POSBINDU

Kecamatan : Bunyu
No. HP : '081254303901

USULAN JUMLAH ALAT
darah (tensimeter Termometer digital Pita pengukur Lila tinggi Badan
pinggang (metline)
digital)
1 Bunyu Barat seruni 10 1 1 1 1 1
2 Bunyu Selatan Harapan Sehat 9 1 1 1 1 1
3 anggrek 10 1 1 1 1 1
Bunyu Timur
4 Mekar Indah 10 1 1 1 1 1
Mengetahui
Kabupaten Bulungan

NIP. 19690909 200112 1 004 NIP. 19810408200010011 013
AUTO Chek

V5 Usulan - Alkes - Posyandu PKM BUNYU 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

V5 Usulan - Alkes - Posyandu PKM BUNYU 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Utara

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,

2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada

3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

Nama PJ Alkes : Wariman

JUMLAH STANDAR ALAT

Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2

2 10903152 Alat pengukur panjang bayi 4 4

Alat Test Darah Portable / rapid

Aspirator/Vacuum/Baby Suction pump

5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2

6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1

9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8

10 10601016b Bein lurus besar 2 2

11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2

12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1

13 10603006t Bor Intan 1 1

14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1

Centrifugal chemistry analyzer for

19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1

20 10603003 Dental handpiece 1 1

22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2

23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1

26 20603021a Enamel Access Cutter 0 3

27 10902043 Fenster klem 2 2

28 11603082 Forceps Aligator 2 2

29 11603083 Forceps Bayonet 3 3

31 11001018 Garpu tala 1 1

32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 2 2

35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 1 1

36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 2 2

37 21104019 Gunting benang 7 10

38 21104020 Gunting episiotomi 3 3

Gunting Lengkung, Ujung Tumpul

Gunting Lurus, Ujung Tajam

Gunting Lurus, Ujung Tumpul

43 21104027 Gunting Perban 5 8

44 10701020h Handle kaca laring 10 10

46 200214 Higro Termometer 2 2

47 11603102 Hooked probes 1 1

48 20902008 Infant radiant warmer 1 1

49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1

50 20902052 Infant T piece System 1 1

52 20902018 Inkubator infant 1 1

53 31105014 IUD Kit 1 1

55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1

56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1

57 10701020A Kaca laring 1 1

58 10601019 Kaca mulut 2 2

59 11104030 Kait dan kuret serumen 18 18

60 20805038 Kateter penghisap lendir 1 1

Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 sesuai sesuai

Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2

65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 3 6

66 11106022LB Klem Linen Backhauss 11 11

67 11106016 Klem ovum 3 6

68 11106017 Klem tali pusat 3 3

70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 0 3