FORMULIR USULAN ALAT KESEHATAN DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/Kota : KOTA BANDUNG
Kecamatan : BANDUNG KIDUL
Kode Puskesmas : 1031212
Puskesmas : KUJANGSARI
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap :2
Karakteristik : 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil, 4) Sangat Terpencil :2
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : YA/ ada
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : YA/ ada
3.  Jumlah nakes yang tersedia di puskesmas : 21

*) Termasuk usulan alat yang dibutuhkan untuk kegiatan luar gedung, selain puskesmas pembantu
ALAT KESEHATAN
ALAT YANG TERSEDIA
KODE ALAT DI KONDISI ALAT USULAN JUMLAH ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK YANG DIBUTUHKAN*)
TERSEDIA
BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 21106013 0 2
kocher

Alat pengukur kontaminasi makanan dan reagen sudah

2 21701004 1 1
minuman (food sanitation kit) kadaluarsa

3 10903152 Alat pengukur panjang bayi

Alat pengukur pemeriksaan kualitas air
4 21701047 aspek fisik, biologi (E. coli/ Colifirm), dan 1 belum kalibrasi 1
kimia

Alat pengukur pemeriksaan kualitas udara

aspek fisik (debu, kelembaban udara,
5 21701048 1 Berfungsi 1
kebisingan, pencahayaan, laju ventilasi
udara), biologi (jumlah kuman) dan kimia

Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic

6 20101163 test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, 1 Berfungsi 1
Kolesterol)
7 10901013 Apgar timer 0 1
8 20209024 Arteri clamp 0 1

9 20903052 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 0 1

10 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 0 1

11 30504008 Automated external defibrillator (AED) 0 1

Automated hemoglobin
12 20205010 1 Berfungsi 1
system/hematology analizer
13 10903098 Bak instrumen 4 Berfungsi 4
14 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 1 Berfungsi 1
15 10903175 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 2 Berfungsi 1
16 20903122 Baki Logam tempat alat steril tertutup 4 Berfungsi 1
Balon penghisap (bulb syringe)/bola karet
17 20903062 0 1
penghisap lendir
18 20603021g Batu Asah 0 0
19 10902007 Bed patient 3 Berfungsi 2
20 10601016b Bein lurus besar 1 Berfungsi 1
21 10601016k Bein Lurus Kecil 1 Berfungsi 1

22 20903063 Bengkok (pinset alat, bengkok (Remky)) 2 Berfungsi 1

23 20903063b bengkok besar 1 Berfungsi 1

24 20903063k bengkok kecil 3 Berfungsi 2
25 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 0 1
26 20206001 Bleeding time device/Lancet
27 1801006 Blood Cell Counter
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk
28 10603006t Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 1 Berfungsi 1
(round, inverted dan fissure)
29 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 0 1
30 11105004 Breast pump/breast pump 0 2
31 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen
32 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Centrifugal chemistry analyzer for clinical
33 10102003 use/centrifuge kimia klinik 1 Berfungsi

34 11403024 Cold pack/Kompres dingin/Cold Compress 0

35 21101012 Colposcope 0
36 21702009 Corong 0
37 21002010 Cryogenic surgical device 0
38 10605009 Dental chair/kursi gigi 1
Dental handpiece and accessories/Contra
39 10603003 1 Berfungsi
angle hand piece
40 10605042 Dental sonde 7 Berfungsi 6
41 21501022 Doppler 2 Berfungsi 3
42 20603021e Double Ended Applier and Carve
43 11106027 Doyeri Probe Lengkung
44 11603076 Dressing Forceps/korentang
45 11603094 Duk Bolong, Sedang 0
46 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 Berfungsi
47 106010172b Ekskavator Berujung Dua (Besar) 3 Berfungsi
48 106010172k Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 6 Berfungsi 7
Electrocauter/Electro Cauterisasi/Thermal
49 21203003
cautery unit
50 20603021a Enamel Access Cutter 0
51 21603019 ESU/Electrosurgical Unit
52 10902043 Fenster klem 5 Berfungsi
53 11603082 Forceps Aligator 2 Berfungsi
54 11603083 Forceps Bayonet
55 1801025 Fotometer 1 Berfungsi
56 11603104 Gagang pisau / Bisturi Holder 0 1
57 11001018 Garpu tala 0 1
58 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 Berfungsi
59 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 0
60 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 0

61 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 0

62 21104026 Gunting Angkat Jahitan 1 Berfungsi

63 11603084 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1 Berfungsi
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
64 11603085 1 Berfungsi
Tajam/Tajam

65 11603089 Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung 1 Berfungsi

Tajam/Tajam
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
66 11603088
Tumpul/Tumpul
67 21104019 Gunting benang 1 Berfungsi
68 21104020 Gunting episiotomi 0 2
69 11603096Le Gunting Iris Lengkung
70 21104028 Gunting Jaringan
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
71 11603098LeTj
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
72 11603098LeTp
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
73 11603098LuTj
(18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
74 11603098LuTp
(Metzenbaum) (18 Cm)
75 11603098MLL Gunting Mayo Lurus/Lengkung
76 10603025OL Gunting Operasi Lurus
77 11603091 Gunting Pembalut
78 21104027 Gunting Perban 1 Berfungsi
79 10903151 Gunting Verband 1 Berfungsi
80 10701020h Handle kaca laring 0 1
81 20603021f Hatchet
82 10206010 Hemositometer set
83 200214 Higro Termometer
84 11603102 Hooked probes 0 1
85 20902008 Infant radiant warmer

86 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP

87 20902052 Infant T piece System

88 20902035 Infusion pump
89 20902018 Inkubator infant
90 31105014 IUD Kit 5 Berfungsi 5
91 10603031 Jarum
92 10603032A Jarum K-File (15-40) 0 1
93 10603032B Jarum K-File (45-80) 0 1
94 10701020A Kaca laring ukuran 2,4,5,6
95 10601019 Kaca mulut 0 0
96 10601019d Kaca Mulut Datar No.4 8 Berfungsi 7
97 11104030 Kait dan kuret serumen 0
98 10403088 Kanula hidung anak 3 Berfungsi
99 10403089 Kanula hidung dewasa 3 Berfungsi

100 20805038 Kateter penghisap (lendir dewasa+anak) 0

101 20805039 Kateter umbilikal

102 11106020LG12 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi

1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
103 11106020L12
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X
104 11106020G12
2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
105 11106020GL12
(Halstead-Mosquito)
106 11106015 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher)
107 11603076L Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

108 11106020a Klem Kecil Bengkok

109 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus
110 11106022LB Klem Linen Backhauss
111 11106016 Klem ovum
112 11106017 Klem tali pusat 0 4
113 11106022 Klem/pemegang jarum jahit 0 1
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
114 11106022B 1 Berfungsi 2
(Baraquer)
115 11106023 Klem/pemegang silet

116 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder)

117 21701033 Kom dilengkapi tutup

118 21701031 Kom Iodine 1 Berfungsi
119 21701032 Kom Kapas Steril 1 Berfungsi
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
120 11603076uk.23 2 Berfungsi 1
23(Cheattle)
121 10605009L Kursi Gigi Lapangan
122 11402026 Kursi roda 2 Berfungsi
123 21403019 Lampu infra merah
124 10903137 Lampu kepala / head lamp 1 Berfungsi 2
125 10903020 Lampu periksa Halogen 1 Berfungsi
126 20403095 Laringeal mask airway
127 20403082 Laringoskop
128 20403082anak Laringoskop anak
129 20403082neobilahl Laringoskop neonatus bilah lurus
130 21702038 Lemari Es 2 Berfungsi 1

131 11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 0 1

132 20603017 Light Curing 0 1

133 11201021 Lup binokuler 0 1
134 11201021A Lup Binokuler 3-5 dioptri 0 1
135 11603062 Magill forcep
136 20903073 Mangkok kecil
137 20903074LR Mangkok untuk larutan
Manual blood cell counting device/kamar
138 10206003
hitung

139 10903113 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen

table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
140 21101017MP
pemeriksa
141 21702034 Meteran
142 10903161 Metline(pengukur lingkar pinggang 2 Berfungsi 5
143 200216 Mikroskop binokuler 1 Berfungsi
144 10903092 Mortil 1 Berfungsi
145 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 Berfungsi

146 21603054 Natural nonabsorbable silk surgical suture 6 Berfungsi 2

147 20403044 Nebulizer 1 Tidak berfungsi 1

148 10903148 Neck Collar, Anak
149 10903149 Neck Collar, Dewasa
150 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum
151 10903095 Nierbeken
152 10403038 Nonrebreathing mask 3
153 21201039 Opthalmoscope 0 1
154 10703014 Otoscope 1 Berfungsi 1
155 21701034 Pelvimeter Obstetrik
156 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 0 1
Pemeriksaan gula darah, kolestrol & Asam
157 20101162 1 Berfungsi
Urat( 3 in 1)
158 10903167 Pen Lancet 1 Berfungsi
159 20903054 Pen Light / Lampu Senter 1 Berfungsi 2
160 10605038 Penahan Lidah 0 1
161 21105028 Pengait IUD 2
162 11106026 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
163 10903153 Pengukur lingkar kepala
164 10903160 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 2 Berfungsi
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
165 10603026km
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
166 10603030mkm
Mesial)
167 21701044 Penumbuk Obat / Lumpang Stamper
168 10605039 Penumpat Plastis
169 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua
170 21701035 Penutup Mata (Okluder)
171 10605030 Periodontal Probe 0 1
172 21701039 pinhole
173 20903080pa Pinset Anatomi Panjang 1 Berfungsi
174 20903080p Pinset Anatomi Pendek 1 Berfungsi
175 20903080 Pinset anatomis 1 Berfungsi
176 10102049 Pinset Anatomis untuk Specimen
177 20903080cm145 Pinset Anatomis, 14,5 cm
178 20903080cm18 Pinset Anatomis, 18
179 11603077cm18 Pinset Bedah 18 cm
180 11603077cm145 Pinset Bedah, 14,5 cm
181 11603077 Pinset Bedah/Operasi
182 20903089 Pinset Chirurgical
183 21201092 Pinset Epilasi
184 10601020 Pinset gigi 10 Berfungsi 5
185 10903159 Pinset Jaringan Semken
186 10703026 Pinset telinga
187 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc)
188 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
Pipetting and diluting system for clinical
189 10102024
use/Perangkat pipet
190 11603066 Pisau pemotong yang steril
191 11603061PP Pisau Pencukur
192 10903169 Pita Pengukur Lila
193 10603024 Polishing Bur 1 Befungsi 1
194 10402017 Pressure regulator
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
195 20502020
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
196 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 Berfungsi 1
197 20403089 Resusitator Anak
198 20403083 Resusitator bayi/neonatus
199 20403081 Resusitator Dewasa
200 10903158 Retraktor Finsen Tajam
201 10203022 Rotator
202 20903083 Selang karet
203 20403087 Selang oksigen
204 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit
205 1801044 Shaker 1 Berfungsi
206 11701023k Silinder Korentang Kecil 1 Berfungsi
207 11701023 Silinder Korentang Steril 1 Berfungsi 1
208 11603054NO3 Skalpel No. 3
209 11603054NO4 Skalpel No. 4
210 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi
211 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
212 11603054BK Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

213 10605041CKa Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan

(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
214 10605041CKi
Chisel/Distal)

215 10605041THook Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type

Hook)

216 10605041BKiKa Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type

Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
217 10605041BKiKi
Chisel/Distal)
218 10605041us Skeler Ultrasonik 1 Berfungsi 1

219 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type

220 10605041SS
Sickle)
221 11201074 Slit Lamp
222 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 Berfungsi
223 10605042B Sonde Bengkok 0 0
224 10605042Lg Sonde Lengkung 5 Berfungsi 5
225 10605042L Sonde Lurus
226 10605042M Sonde mulut 8 Berfungsi 7
227 10903157 Sonde Pengukur Dalam Luka
228 21101027 Sonde Uterus (Uterine Sound)
229 21101027S Sonde Uterus Sims
230 10902044 Spalk
231 10605035s Spatula Pengaduk Semen
232 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 3 Berfungsi
233 10605035pl Spatula Plastik
234 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 2 Berfungsi 2
235 31104005GK Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 2 Berfungsi 2
236 31104005GM Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 15 Berfungsi
237 10701015 Spekulum hidung
238 11203048 Spekulum Mata
239 11104029 Spekulum Sims
240 11104029b Spekulum Sims Besar
241 11104029k spekulum Sims Kecil
242 11104029s Spekulum Sims Sedang

243 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, 0 1

Besar, Sedang)
244 31104005b Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2 Berfungsi 2
245 31104005k Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 Berfungsi 2
246 31104005s Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 15 Berfungsi
247 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer
 Spoon Excavator Large / Eksavator
248 20603021d
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
Spoon Excavator Medium / Eksavator
249 20603021c Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Small / Eksavator
250 20603021b
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
251 10903150 Stand lamp (untuk tindakan)
252 20902047 Stetoskop anak 1
253 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 1
254 20902050 Stetoskop Infant
255 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope
256 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2 Berfungsi
257 20903042 Stretcher/Brankar
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
258 20903029 powered body fluid suction apparatus;
Suction Pump Mobile
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
259 1090301312
panjang 11 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
260 1090301311
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
261 1090301316
panjang 16,5 cm

262 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor

263 20902046 Syringe Pump

Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
264 10404010m1
Regulator

265 10404010m6 Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan

Regulator
266 21701019 Tabung Sentrifus
267 21701018 Tabung untuk bilas vagina
268 21702014 Tally Counter
269 21104025 Tampon tang 1 Berfungsi 1
Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang
270 10603040 1 Berfungsi
Bawah

271 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 Berfungsi

272 10603033 Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1 Berfungsi

273 10603042 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1 Berfungsi

274 10603035 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1 Berfungsi
275 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 Berfungsi

276 10603041 Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri 1 Berfungsi

277 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1 Berfungsi

278 10603037 Tang Molar 3 Rahang Atas 1 Berfungsi
279 10603042kid Tang Molar Rehang Atas Anak 1 Berfungsi
280 10603042kid1 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1 Berfungsi

281 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 Berfungsi

282 10603039 Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas 1 Berfungsi

283 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 Berfungsi

284 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1 Berfungsi
285 10601019t Tangkai kaca mulut

286 20902009 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed

287 10903162 Tempat Tidur Periksa dan Perlengkapannya

288 1801051 Tensimeter 3 Berfungsi 10

289 1801053 Termometer 3 Berfungsi 3
290 20901017 Termometer Anak
291 20901020 Termometer Dewasa
292 20901011 Termometer digital
293 20901021 Termometer Infant

294 200103 Termometer kontrol (untuk cooler box) 1 Berfungsi 10

295 20903056 Tiang infus 1 Berfungsi 1

296 200227 Timbangan analitik 1
297 10901020 Timbangan bayi 1 Berfungsi 1
298 10901006 Timbangan dewasa 1 Berfungsi 5
299 200228 Timbangan digital (gram)
300 21702033 Timbangan kg
301 10901007 Timbangan Pasien
302 21201066 Tonometer Schiotz 0 1
303 21701015 Toples Kapas/Kasa Steril
304 10903144 Torniket / Torniquet 1
305 10903178 Torniket Karet
306 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril

307 21701014a Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)

308 21701014b Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 mm)

309 1801060 Urine analyzer 1 Berfungsi

310 21102025 USG 2D 2 Berfungsi 1
311 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 10 Berfungsi 1
312 10903155 Vaccine Refrigerator 2 Berfungsi 1
313 31104007 Vibrator cervical dilators
314 21701012b Waskom Bengkok
315 21701012c Waskom Cekung
316 21603074 Water Seal Drainage
317 10102046 Westergren
318 11501050 X-Ray Film Viewer
319 1 Sanitarian kit 1 Berfungsi 1
320 1901022 Temperature logger 1 Berfungsi 1
Tambahan Alat
321
dst

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 PNS dan P3K
2 Dokter gigi 2 P3K
3 Perawat 6 PNS dan P3K
4 Bidan 3 PNS dan P3K
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 1 PNS
kesehatan dan ilmu perilaku)
6 Tenaga sanitasi lingkungan 1 PNS
7 Nutrisionis 1 PNS
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 3 PNS dan P3K
9 ATLM 2 PNS dan Kontrak

Mengetahui
Plh. Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kujangsari
Kota Bandung

dr. Sony Adam, MM dr. Viska Meydiani, Sp.DLP

NIP. 19720428 200212 1 004 NIP. 19740510 200801 2007