FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Tapanuli Selatan
Kecamatan : Tanop Tombangan Angkola
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Batu Horpak
Nama Desa : Kotatua
Nama Pustu : Kotatua
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada (tidak ada cadangan)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 4 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
NO KODE ALAT DI ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT ALAT YANG
JUMLAH ALAT YANG
TERSEDIA (BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0 2
2 Timbangan Bayi Digital 0 0 2
3 Timbangan Dewasa 0 0 2
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 0 2
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0 2
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0 2
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 0 2
dengan manset untuk anakTelinga
Corong Telinga/Spekulum dan dewasa
8 0 0 1
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 0 2
10 Duk Bolong Sedang 0 0 2
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 0 2
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 0 2
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 0 2
14 Gunting Verband 0 0 2
15 Kit Implan 0 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 0 2
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 Hegar) 0 0 2
18 Klem kocher/KocherTang 0 0 2
19 Klem Kasa Korentang 0 0 2
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 1
21 Palu reflex 0 0 2
22 Pinset Anatomis Panjang 0 0 2
23 Pinset Anatomis Pendek 0 0 2
24 Pinset Bayonet P.245 0 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 0 2
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 0 2
27 Set IUD 0 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 0 2
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 0 2
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 0 2
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 0 2
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 0 2
33 StandLamp untuktindakan 1 berfungsi 1
34 Standar infus 0 0 2
35 Sterilisator 0 0 1
36 Stetoskop 0 0 2
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 0 2
38 Tampon Tang 0 0 2
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 0 1
40 Termometer (infrared) 0 0 2
41 Torniket karet/pembendung 0 0 2
42 Trochar 0 0 2
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 0 2
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 0 2
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 0 2
3 Meja Instrumen/Alat 0 0 1
4 Kit SDIDTK 0 0 2
5 Toples kapas /kasa steril 0 0 2
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 0 1
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 0 0 1
Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0 1
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 0 0 1
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 0 0 1
Kolesterol)
9 Hb Meter 0 0 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 0
2 Bidan 4 3 ASN 1 TKS aktif
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Batu Horpak, 27 Juli 2023
KEPALA PUSKESMAS BATU HORPAK
Kabupaten Tapanuli Selatan

FRISKA SILALAHI, SKM

NIP. 197402072007012004
MAWARNI BATUBARA SKM, M.Epid
NIP.197201221994032001
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Tapanuli Selatan
Kecamatan : Tano Tombangan Angkola
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Batu Horpak
Nama Desa : Purbatua
Nama Pustu : Purbatua
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada (tidak ada cadangan)
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu : 2 Orang

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA

NO KODE ALAT DI NAMA ALAT DI ASPAK KONDISI ALAT

ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0
2 Timbangan Bayi Digital 0 0
3 Timbangan Dewasa 0 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 0
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 0
10 Duk Bolong Sedang 0 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 0
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 0
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 0
14 Gunting Verband 0 0
15 Kit Implan 0 0
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 0
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 0 0
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 0
19 Klem Kasa Korentang 0 0
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1
21 Palu reflex 0 0
22 Pinset Anatomis Panjang 0 0
23 Pinset Anatomis Pendek 0 0
24 Pinset Bayonet P.245 0 0
25 Pinset Bedah 18cm 0 0
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 0
27 Set IUD 0 0
28 Silinder Korentang Steril 0 0
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 0
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 0
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 0
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 0
33 StandLamp untuktindakan 1 berfungsi
34 Standar infus 0 0
35 Sterilisator 0 0
36 Stetoskop 0 0
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 0
38 Tampon Tang 0 0
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 0
40 Termometer (infrared) 0 0
41 Torniket karet/pembendung 0 0
42 Trochar 0 0
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 0
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 0
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 0
3 Meja Instrumen/Alat 0 0
4 Kit SDIDTK 0 0
5 Toples kapas /kasa steril 0 0
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0 0
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
2 Kolesterol) 0 0
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 0
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 0
5 Tes Golongan Darah 0 0
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 0

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 0
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 0

3 Timbangan Dewasa 0 0
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 0
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 0
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 0
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 digital 0 0

8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan 0 0

Kolesterol)
9 Hb Meter 0 0
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Perawat 0
2 Bidan 2
3 Tenaga sanitasi lingkungan 0
4 Nutrisionis 0
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas Batu Horpak

Nama Friska Silalahi,SKM

NIP NIP194020720079012003
EMBANTU

k ada cadangan)

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
 2
2
1
2
2

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1

KETERANGAN

2 ASN Aktif

mas Batu Horpak

720079012003