FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Nusa Jaya
Nama Pustu : Binagara
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1 PNS
2 Bidan 1 PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Waijoi
Nama Pustu : Waijoi
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 1 Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Yawal
Nama Poskesdes : Yawal
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 1 Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Ino Jaya
Nama Poskesdes : Ino Jaya
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 2 Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Saolat
Nama Poskesdes : Saolat
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 2 PNS dan Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Loleba
Nama Poskesdes : Loleba
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 1 PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Minamin
Nama Poskesdes : Minamin
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 2 PNS dan Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003
 FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Maluku Utara

Kabupaten/Kota : Halmahera Timur
Kecamatan : Wasile Selatan
Kode Puskesmas : 1080285
Puskesmas : Perawatan Nusa Jaya
Nama Desa : Tanure
Nama Poskesdes : Tanure
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3.  Jumlah nakes yang tersedia di poskesdes :2

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
(BERFUNGSI/ TIDAK DIBUTUHKAN
TERSEDIA
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1
2 Timbangan Bayi Digital 0 1
3 Timbangan Dewasa 0 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa 0 1
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA) 0 1
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 0 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter 0 1
dengan Telinga/Spekulum
Corong manset untuk anakTelinga
dan dewasa
8 0
P.241 ,UkuranKecil ,Besar, Sedang
9 Doppler 0 1
10 Duk Bolong Sedang 0
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 0 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 0 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 0 1
14 Gunting Verband 0 1
15 Kit Implan 0 1
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 0 1
Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo
17 0 1
Hegar)
18 Klem kocher/KocherTang 0 1
19 Klem Kasa Korentang 0 1
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 0 1
21 Palu reflex 0 1
22 Pinset Anatomis Panjang 0 1
23 Pinset Anatomis Pendek 0 1
24 Pinset Bayonet P.245 0 1
25 Pinset Bedah 18cm 0 1
26 Pinset Bedah,14,5cm 0 1
27 Set IUD 0 1
28 Silinder Korentang Steril 0 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi 0 1
30 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 0 1
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 0 1
32 Spekulum Vagina (Sims) 0 1
33 StandLamp untuktindakan 0 1
34 Standar infus 0 1
35 Sterilisator 0 1
36 Stetoskop 0 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam 0 1
38 Tampon Tang 0 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 0 1
40 Termometer (infrared) 0 1
41 Torniket karet/pembendung 0 1
42 Trochar 0 1
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) 0 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 0 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight 0 1
3 Meja Instrumen/Alat 0 1
4 Kit SDIDTK 0 1
5 Toples kapas /kasa steril 0 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter 0
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol) 0 1
3 Tes Celup GlucoproteinUrin 0 1
4 Tes Celup hCG(teskehamilan) 0 1
5 Tes Golongan Darah 0 1
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier 0 1

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital 0 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer 0 1

3 Timbangan Dewasa 0 1
 4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter digital
8 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan Kolesterol)
9 Hb Meter
Tambahan Alat
1 Mortir (d.5-10 cm dan d.10-15 cm) + Stamper
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat
2 Bidan 2 PNS dan Non PNS
Tenaga sanitasi
3 lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur Kepala Puskesmas Perawatan Nusa Jaya

Abdullah Yakub, S.Kep Masni Kuadang, S.Kep

NIP. 19721125 199303 1 005 NIP. 19730723 199503 2 003