FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU

Provinsi : Aceh
Kabupaten/Kota : Aceh Barat Daya
Kecamatan : Babahrot
Kode Puskesmas : 1010231
Puskesmas : UPTD Puskesmas Babahrot
Nama Desa : Cot Seumantok
Nama Pustu : Pustu Cot Seumantok
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Tidak
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu :1

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
YANG TERSEDIA DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I SET PEMERIKSAAN UMUM, KIA DAN KB
1 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer - - 1
2 Timbangan Bayi Digital 1 Berfungsi 1
3 Timbangan Dewasa 1 Berfungsi 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala 1 Berfungsi 1
7 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter - - 1
8 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241
9 Doppler
10 Duk Bolong Sedang 1 Berfungsi 1
11 Emesisbasin / Nierbeken besar 1 Berfungsi 1
12 Gunting Bedah Jaringan Standar , Lurus 1 Berfungsi 1
13 Gunting Benang Angkat Jahitan 1 Berfungsi 1
14 Gunting Verband 1 Berfungsi 1
15 Kit Implan - -
16 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 Berfungsi 1
17 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo 1 Berfungsi 1
18 Klem kocher/KocherTang
19 Klem Kasa Korentang
20 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
21 Palu reflex
22 Pinset Anatomis Panjang 1 Berfungsi 1
23 Pinset Anatomis Pendek - - 1
24 Pinset Bayonet P.245 - - 1
25 Pinset Bedah 18cm - - 1
26 Pinset Bedah,14,5cm - - 1
27 Set IUD - -
28 Silinder Korentang Steril - - 1
29 Skalpel,Tangkai Pisau Operasi
30 SpekulumVagina (Cocor Bebek Grave) Besar
31 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil
32 Spekulum Vagina (Sims)
33 StandLamp untuktindakan - - 1
34 Standar infus - - 1
35 Sterilisator - - 1
36 Stetoskop - - 1
37 Sudip lidah/Spatula Lidah logam - - 1
38 Tampon Tang - - 1
39 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya - - 1
40 Termometer (infrared) - - 1
41 Torniket karet/pembendung - - 1
42 Trochar
43 Tromol Kas a/Kain Steril(125x120mm) - - 1
Perbekalan kesehatan lain
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup - - 1
2 Lampu senter untuk periksa/penlight - - 1
3 Meja Instrumen/Alat - - 1
4 Kit SDIDTK - - 1
5 Toples kapas /kasa steril - - 1
II SET LABORATORIUM
1 HbMeter
2 Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan - - 1
Kolesterol)
3 Tes Celup GlucoproteinUrin
4 Tes Celup hCG(teskehamilan)
5 Tes Golongan Darah
III SET IMUNISASI
1 VaccineCarrier

IV SKRINING KIT LUAR GEDUNG

1 Timbangan Bayi Digital - - 1
2 Pengukur panjang badan bayi/Infantometer

3 Timbangan Dewasa - - 1
4 Pengukur tinggi badan dewasa
5 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas (Pita LILA)
6 Alat Ukur Lingkar Kepala
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter
7 - - 1
digital
Alat RDT (Gula Darah, Asam Urat, dan
8 - - 1
Kolesterol)
9 Hb Meter - - 1
Tambahan Alat

KONDISI TENAGA KESEHATAN

NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Perawat 1
2 Bidan
3 Tenaga sanitasi lingkungan
4 Nutrisionis
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat Daya Kepala UPTD Puskesmas Babahrot

SAFLIATI,S.ST.,M.Kes MASRITAWATI,S.Keb
NIP. 197103021991032003 NIP. 19760304 200312 2 003