Kode Kuesioner : FPK - all

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PUSEKSMAS

TAHUN 2023
I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS BABAHROT

2. Alamat Puskesmas BABAHROT

3. Nomor telepon dan atau Jalan. BlangPidie – Meulaboh, 0852 6057 2716
faksimile

Pkmribabahrot19@gmail.com
4. Alamat e-mail

5. Kabupaten ACEH BARAT DAYA

6. Provinsi ACEH

II. PENGESAHAN

1. Nama Pengesah MASRITAWATI,A.Md.Keb Tandatangan Pengesah

2. Jabatan Pengesah KEPALA UPTD PUSKESMAS

BABAHROT

3. Nomor telepon, faksimile,

0813 6296 8051
alamat e-mail

4. Tanggal Pengesahan 31 MARET 2023 MASRITAWATI,A.Md.Keb

Nip. 19760304 200312 2 003

1
 III. DATA BULANAN/TRIWULAN/TAHUNAN

NO Kode Uraian Jumlah Sumber Data

A DATA SARANA DAN PRASARANA

1. Perawatan Ditjen BUK
1 A1 Jenis Puskesmas
2. Non Perawatan
LT Pusat Promosi
2 A2 Jumlah Posyandu 2
Kesehatan
4 2

LT Pusat Promosi
3 A3 Jumlah Poskesdes/ Polindes
Kesehatan
5 LT Pusat Promosi
4 A4 Jumlah Desa Siaga 2 Kesehatan
LT Pusat Promosi
5 A5 Jumlah Rumah Tangga yang ber- PHBS 2 7 0 9 Kesehatan
LT Ditjen BUK
6 A6 Jumlah Puskesmas Pembantu 3

7 A7 Jumlah Puskesmas PONED LT Ditjen BUK

8 A8 Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 LT Ditjen BUK

1
A9 Jumlah Ambulans LT Ditjen BUK
9 2
B DATA KEFARMASIAN
LT Ditjen Binfar
10 B1 Persentase Penggunaan Obat Generik
dan Alkes
C DATA GIZI DAN KIA KABUPATEN/KOTA
LB Ditjen Gizi KIA
11 C1 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Pertama (K1) 3 5

12 C2 Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali (K4) LB Ditjen Gizi KIA

2 6
Jumlah Persalinan Ditolong Tenaga LB Ditjen Gizi KIA
13 C3 3 2
Kesehatan (PN)
LB Ditjen Gizi KIA
14 C4 Jumlah Pertolongan Persalinan (Pf) 3 4

15 C5 Jumlah Kunjungan Nifas (KF) LB Ditjen Gizi KIA

3 6
Jumlah Kunjungan Neonatus Pertama LB Ditjen Gizi KIA
16 C6
(KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap (KN LB Ditjen Gizi KIA
17 C7
Lengkap)
Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi (Jumlah LB Ditjen Gizi KIA
18 C8
Kunjungan Bayi)
19 C9 Jumlah Balita Ditimbang (D) LB Ditjen Gizi KIA
3 9 0
Jumlah kasus gizi buruk ditangani (jumlah LB Ditjen Gizi KIA
20 C10
balita gizi buruk mendapat perawatan)
LB Ditjen Gizi KIA
21 C11 Jumlah Kematian Ibu

C12 Jumlah Kematian Bayi LB Ditjen Gizi KIA

22
D DATA IMUNISASI
23 D1 Jumlah Desa UCI LT Ditjen PPPL
0 8
Jumlah Imunisasi campak pada anak kelas LT Ditjen PPPL
24 D2 1 SD (sederajat) (pada BIAS Campak)

Jumlah Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD LT Ditjen PPPL

25 D3
(sederajat) (pada BIAS DT)
Jumlah Imunisasi Td pada anak kelas 2 LT Ditjen PPPL
26 D4
dan 3 SD (sederajat) (pada BIAS Td)

2
 Jumlah Imunisasi campak pada bayi usia LB Ditjen PPPL
27 D5 0 0 0
0-11 bulan
Jumlah Imunisasi dasar lengkap pada bayi LB Ditjen PPPL
D6 0 0
5

28 usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi BCG pada bayi usia 0-11 LB Ditjen PPPL
29 D7
5 5

bulan 3

Jumlah Imunisasi Hepatitis B pada bayi LB Ditjen PPPL

0
5 5

30 D8
kurang dari 7 hari
0
Jumlah Imunisasi DPT/HB (1) pada bayi LB Ditjen PPPL
31 D9
5 5 5

usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi DPT/HB (2) pada bayi LB Ditjen PPPL
32 D10
5

usia 0-11 bulan 0 2

8 LB Ditjen PPPL
Jumlah Imunisasi DPT/HB (3) pada bayi
33 D11 0 3 0
usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi usia 0- LB Ditjen PPPL
D12
5 5

34 3
11 bulan
0
Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi usia 0- LB Ditjen PPPL
3
5 5

35 D13
11 bulan
0 0
Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi usia 0- 5
LB Ditjen PPPL
36 D14 0 2
11 bulan
8
Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi usia 0- LB Ditjen PPPL
37 D15 0 2 9
11 bulan
Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita Usia LB Ditjen PPPL
38 D16
5

Subur (WUS) umur 15-39 tahun 3 9

Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita Usia LB Ditjen PPPL
39 D17
5

Subur (WUS) umur 15-39 tahun 2 9

Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita Usia LB Ditjen PPPL
40 D18
5

5 5

Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita Usia LB Ditjen PPPL
41 D19
5 5 5

Subur (WUS) umur 15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita Usia LB Ditjen PPPL
42 D20
5 5 5

Subur (WUS) umur 15-39 tahun

E DATA KLB DAN PENYAKIT

43 E1
Jumlah Penduduk Yang Minum Obat
Filariasis di daerah Endemis Filariasis yang
 LT Ditjen PPPL

melakukan POMP Filariasis

44 E2 Jumlah Kejadian KLB  LB Ditjen PPPL

45 E3 Jumlah KLB yang ditanggulangi < 24 jam  LB Ditjen PPPL

46 E4
Jumlah kasus AFP yang ditemukan pada
penduduk usia <15 tahun
 LB Ditjen PPPL

47 E5 Jumlah kasus pneumonia balita  LB Ditjen PPPL

48 E6
Jumlah HIV+ di Layanan Konseling dan Tes
HIV
 LB Ditjen PPPL

49 E7
Jumlah orang tes HIV di Layanan
Konseling dan Tes HIV
 LB Ditjen PPPL

50 E8 Kasus baru kusta PB pada anak  LT Ditjen PPPL

51 E9 Kasus baru kusta PB dewasa 5 5 LT Ditjen PPPL

52 E10 Kasus baru kusta MB pada anak  LT Ditjen PPPL

53 E11 Kasus baru kusta MB dewasa  1 5

LT Ditjen PPPL

54 E12 Kasus cacat tingkat 1

5

LT Ditjen PPPL
1 5

55 E13 Kasus cacat tingkat 2  LT Ditjen PPPL

3
56 E14 Kasus kusta pada perempuan LT Ditjen PPPL

57 E15 Jumlah Kasus Diare LB Ditjen PPPL

5 3
LB Ditjen PPPL
58 E16 Jumlah Kasus Hepatitis B 
Jumlah pasien TB (semua tipe): Data dari LTW Ditjen PPPL
59 E17 laporan Penemuan dan Pengobatan
5
5

8
Pasien TB (TB.07)
Jumlah pasien baru TB paru BTA positif LTW Ditjen PPPL
(sembuh dan pengobatan lengkap): Data
60 E18
5

dari laporan hasil pengobatan pasien TB

(TB.08)
Jumlah pasien baru TB paru BTA positif LTW Ditjen PPPL
61 E19 yang diobati : Data dari laporan hasil
5
5 5

pengobatan pasie TB (TB.08)

62 E20
Jumlah anak SD & MI dan Balita yang
minum Obat Cacing
 LT Ditjen PPPL

63 E21
Jumlah Kasus Malaria yang dikonfirmasi
Lab (Mikroskop dan RDT)
 LB Ditjen PPPL

64 E22 Jumlah Kasus Positif Malaria  LB Ditjen PPPL

65 E23
Jumlah Kasus Positif Malaria yang
Mendapat Pengobatan ACT
 LB Ditjen PPPL

Jumlah Penderita Demam Berdarah LB Ditjen PPPL

66 E24
Dengue (DBD) 
67 E25 Jumlah kematian akibat DBD  LB Ditjen PPPL

F DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

68 F1
Jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat (STBM)
 LB Ditjen PPPL

G DATA SDM KESEHATAN

LT Badan PPSDMK
69 G1 Jumlah Dokter
5 5

2
70 G2 Jumlah Dokter Gigi 5 5 5
LT Badan PPSDMK

71 G3 Jumlah Perawat 5
1
5
LT Badan PPSDMK
1
LT Badan PPSDMK
72 G4 Jumlah Bidan
5 5 5

4 LT Badan PPSDMK
73 G5 Jumlah Tenaga Perawat Gigi
5 5
5

LT Badan PPSDMK
74 G6 Jumlah Tenaga Apoteker
5 5 5

75 G7 Jumlah Tenaga Kesehatan Masyarakat

5 5

LT Badan PPSDMK

76 G8 Jumlah Tenaga Kesehatan Lingkungan 5

5

7
5
LT Badan PPSDMK

1 LT Badan PPSDMK
77 G9 Jumlah Tenaga Gizi 5 5

3
78 G10 Jumlah Tenaga Fisioterapi
5
5

LT Badan PPSDMK

79 G11 Jumlah Tenaga Radiografer 5

55

5 LT Badan PPSDMK

80 G12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan 5

LT Badan PPSDMK

81 G13 Jumlah Tenaga Perekam Medis 5

LT Badan PPSDMK

82 G14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan 5

LT Badan PPSDMK
11