FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI

Puskesmas :RAYA
Kecamatan : SIANTAR BARAT Bulan : 2023
Kota : PEMATANGSIANTAR

Jumlah Jumlah Cakupan MTBM Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK
Jlh Jlh Bayi Berat lahir Jumlah BBLR Jumlah
Jumlah Kematian
No Nama Kelurahan Sasaran Punya 2500 gr / BBLR dengan Kunj Kunjungan
MTBM KNI KN di KN Kunj Bayi Sakit Bayi Kunj Bayi Kunj Bayi Bayi
Buku KIA lebih MTBM MTBM dirujuk Bayi di MTBS MTBS Kontak 1 Kontak 4 DDTK Bayi Lengkap Asfiksia BBLR TN ISPA DIARE
L P L P L P L Sakit dirujuk DDTK kali/th kali/th dirujuk L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 T. GALUNG 26 26

TELADAN 18 20

3 DWIKORA 19 18

4 PROKLAMASI 13 13

TOTAL
76 77

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIKSUHERLY.S.Tr.Keb

NIP.19710517 200502 1 001 NIP.19840212 201705 2 001
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Puskesmas : RAYA
Kecamatan :SIANTAR BARAT Bulan : 2022
Kota : PEMATANGSIANTAR

Jumlah Cakupan MTBS Jumlah Cakupan DDTK Anak Balita dan Prasekolah
Jlh Sasaran Jlh Anak Kunjungan Jumlah Kematian
Balita Jumlah DDTK dirujuk
No Nama Kelurahan Anak Balita Balita Lengkap Keterangan
Punya Jumlah Kunj Jumlah Jumlah Kunj Jumlah Jumlah Kunj
Buku KIA Anak Balita Kunj MTBS Kontak 1 DDTK 2 ISPA DIARE LAIN 2
L P Sakit MTBS dirujuk DDTK kali/tahun L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 T.GALUNG 97 97

2 TELADAN 70 77

3 DWIKORA 71 69

4 PROKLAMASI 47 51

TOTAL
285 294

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIK SUHERLY.Am.Keb

NIP.19710517 200502 1 001 NIP. 19840212 201705 2 001
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BAYI
Puskesmas :RAYA
Kecamatan : SIANTAR BARAT Bulan : 2023
Kota :PEMATANGSIANTAR

Cakupan Imunisasi
Cakupan Vit A Bayi
Cakupan s/d 12 bulan HB 0 TT Ibu Hamil
Sasaran DPT-HB Hib 3 MR
No Nama Kelurahan Vit K1 0-7 hari > 7 hari Sasaran TT 1 TT 2
Bayi
Injeksi Bumil
Cakupan Cakupan Cakupan Jlh Abs Cakupan Jlh Abs Cakupan Cakupan Cakupan
Jlh Abs Jlh Abs Jlh Abs Jlh Abs Jlh Abs
(%) (%) (%) (<1thn) (%) (<1thn) (%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 T.GALUNG 52 56

2 TELADAN 38 42

3 DWIKORA 37 40

4 PROKLAMASI 26 28
TOTAL
153 166

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIK SUHERLY.Am.Keb

NIP.19710517 200502 1 001 NIP.19840212 201705 2 001
 FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA
Puskesmas : RAYA
Kecamatan : SIANTAR BARAT Bulan : 2023
Kota : PEMATANGSIANTAR

KELAINAN Cakupan
LAIN - LAIN Cakupan
No Nama Kelurahan Kematian Akbal ( 12 - 59 bulan ) ISPA DIARE MALARIA CAMPAK DBD TIFUS SALURAN SDIDTK Anak
( Dituliskan ) TK/RA/KB/SDIDTK
CERNA Balita
1 2 3(L) 4(P) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 T.GALUNG

TELADAN N I H I L

3 DWIKORA

4 PROKLAMASI
TOTAL

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIK SUHERLY.S.Tr.Keb

NIP.19710517 200512 1 001 NIP.19840212 201705 2 001
 Laporan Bulanan Kesehatan Anak

Dinas Kesehatan Kota : PEMATANGSIAN

Provinsi Sumatera Utara Puskesmas : RAYA
Form Lap Kesehatan Anak Dikirim Jumlah KK :
Ke.Sie KIA Dinkes Kab/Kota Jumlah Pendu :
Setiap Tanggal 5 Bulan berikutnya Bulan : 2023

No Kegiatan Puskesmas Pustu Polindes Keterangan

1 2 3 4 5 6
1 Deteksi Tumbuh Kembang /Kontak Pertama
Umur 0 Bulan - 1 Tahun
Umur 1 Tahun - 3 Tahun
Umur 3 Tahun - 5 Tahun
Umur 5 Tahun - 6 Tahun

2 Bina Keluarga Balita

Jumlah Kelompok
Jumlah Keluarga Ikut BKB
Jumlah Anak Anggota BKB
Jumlah Kegiatan BKB
Jumlah Keluarga Yang Ikut Kegiatan BKB

3 Taman Kanak - Kanak

Jumlah TK
Jumlah TK Yang Dibina
Jumlah Murid TK
Jumlah murid TK yang dibina
Jumlah Guru TK
Jumlah Guru TK Terlatih Tentang Kes Anak
Jumlah Timbangan Anak
Jumlah TK KIT

4 Jumlah ASI Ekslusif

5 BKR ( Remaja 10 - 18 tahun )

Jumlah Kelompok BKR
Jumlah Kelompok Ikut Program BKR
Jumlah Anggota BKR
Jumlah Kegiatan BKR

6 Kematian
Umur 0 hari - 28 hari
Umur 1 Bulan - 1 Tahun
Umur 1 Tahun - 3 Tahun
Umur 3 Tahun - 5 Tahun
Umur 5 Tahun - 6 Tahun
TOTAL

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIK SUHERLY.S.Tr.Keb

NIP.19710517 200502 1 001 NIP. 19840212 201705 2 001
 PENCATATAN KEKERASAN TERHADAP ANAK

Puskesmas : RAYA
Bulan : 2022

Jumlah Kekerasan
No Jenis Kasus Remaja
1-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-18 Tahun
1 Seksual
2 Fisik N
3 Emosional I
4 Penelantaran H
5 Jumlah Ditangani I
6 Jumlah Dirujuk Ke RS/Pusk L
7 Jumlah Dirujuk Ke Tempat Lain
TOTAL

Diketahui :
Kepala Puskesmas Raya Pengelola Program Anak

JAMIL DAMANIK.S.Kep.Ners WIWIK SUHERLY.S.Tr.Keb

NIP.19710517 200502 1 001 NIP.19840212 201705 2 001