Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENILAIAN KESEHATAN REMAJA

PUSKESMAS BALEENDAH
LOKASI :
HARI/TANGGAL :

PTM KESPRO NAPZA TINDAKAN


KES.MA
NO NAMA USIA BB TB HB IMT TD KES.JIWA KET
TA GDS CHOL AU HIV SIF HbsAg DLL ROKOK
ALKOHOLDLL MEDIS KIE

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Baleendah, ..........................2022

Kepala Puskesmas Baleendah


Pemegang Program PKPR

dr. H. Wiji Hartono


NIP : 19730512 201001 1 012 CHANTIKA CINDIANA N
873.3204.19.03.008
LAKI-LAKI PEREMPUAN ASAL KASUS
RUJUKAN TINDAKAN
10-14 THN 15-19 TH 10-14 THN 15-19 TH DATANG SENDIRI
NO JENIS KASUS KLINIK/ DIRUJUK KET
N L N L N P N P KELOMPOK LAIN2 MEDIS
∑ ∑ ∑ ∑ PUSKESMAS POSYANDU UKS SABAYA
KONSELING
REMAJA
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra-Nikah (SPN)
3 Kehamilan tdk diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
7 Anemia
8 KEK
9 Obesitas
10 NAPZA
11 Rokok
12 Alkohol
13 dll
14 IMS
15 Infeksi.sal.repro
16 HIV
17 AIDS
18 Kejiwaan
19 Lain-lain

Baleendah, ..........................2022
Kepala Puskesmas Baleendah Pemegang Program PKPR

dr. H. Wiji Hartono


NIP : 19730512 201001 1 012 CHANTIKA CINDIANA N
873.3204.19.03.008

Anda mungkin juga menyukai