PUSKESMAS :
BULAN :
JENIS
KATEGORI TEMPAT
N NAMA KLAMI UMUR KEPSERTAAN DIAGNOSA TINDAKAN TANDA TANGAN PENOLONG
HARI/
ALAMAT NO KARTU N DIAGNOSA TINDAKAN TTD
O TANGGAL PASIEN
L P <20 21-45 45-70 >70 BPJS KIS LAIN A B C RMH PKM RS Dokter Perawat Bidan Sopir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
Pasar Baru, 2019
Mengetahui ,
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Lisu
H.Haris, S.Kep. Ns. M.Kes
NIP. 19650629 198703 1 004
JENIS
KATEGORI TEMPAT
N NAMA KLAMI UMUR KEPSERTAAN DIAGNOSA TINDAKAN TANDA TANGAN PENOLONG
HARI/
ALAMAT NO KARTU N DIAGNOSA TINDAKAN TTD
O TANGGAL PASIEN
L P <20 21-45 45-70 >70 BPJS KIS LAIN A B C RMH PKM RS Dokter Perawat Bidan Sopir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JUMLAH
JUMLAH
Pasar Baru, 2019
Mengetahui ,
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Lisu