DAFTAR PEMBAYARAN UANG SAKU TRANSPORT RUJUKAN PROGRAM JAMPERSAL

KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD Puskesmas :MANGUNREJA

Bulan :Desember

a.n. Tina Trianty,Amd.Keb

NAMA PASIEN TUJUAN RUJUKAN
NO NAMA NIP GOL JABATAN NIK
DIRUJUK DARI KE
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Tina Trianty,Amd.Keb Bidan puskesmas ny. Wiwin 3206255606820001. puskesmas RS. SMC
Jumlah

Setuju Dibayar : Lunas dibayar : Mengetahui :

Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
Kabupaten Tasikmalaya

dr. H. Bonbon Sahroni HERDIS,S.IP RASIKIN. B.Sc

NIP. 19810421 200011016 NIP. 19650906 1989031007 NIP. 19630618198011002
 Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.42.32.77
Kode Rekening : 5.2.1.02.04

PPh
BESAR UANG ( RP) JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN
5% 15%
10 11 12 13 14
150,000 7,500 142,500 1
150,000 7,500

Kepala UPTD Puskesmas Pembuat Daftar,

RANNY TIEN SUBARKAH, AMK,.SKM.,M.H.KES YATI SUSANTI.AMd.Keb

NIP. 19630618 198911002 NIP.198204122017042004
 DAFTAR PEMBAYARAN UANG SA
KABU

UPTD Puskesmas :MANGUNREJA

Bulan :januari

a.n.Novya Nuristiani, Amd.Keb

NAMA
NO NAMA NIP GOL JABATAN PASIEN
DIRUJUK
1 2 3 4 5 6
1 Novya Nuristiani, Amd.Keb Bidan puskesmas ny.lisna
2 Tina Trianty,Amd.Keb Bidan puskesmas ny. Cucu
Jumlah

Setuju Dibayar : Lunas dibayar : Mengetahui :

Kuasa pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
Kabupaten Tasikmalaya

dr. H. Bonbon Sahroni HERDIS,S.IP RASIKIN. B.Sc

NIP. 19810421 200011016 NIP. 19650906 1989031007 NIP. 19630618198011002
DAFTAR PEMBAYARAN UANG SAKU TRANSPORT RUJUKAN PROGRAM JAMPERSAL Kode Kegiatan
KABUPATEN TASIKMALAYA Kode Rekening

TUJUAN RUJUKAN PPh

NIK BESAR UANG ( RP)
DARI KE 5% 15%
7 8 9 10 11 12
3206114604910001. puskesmas RS. SMC 150000 7500
3206254901870001. puskesmas RS. SMC 150,000 7,500
300,000 15,000

Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas

PPTK

RASIKIN. B.Sc RANNY TIEN SUBARKAH, AMK,.SKM.,M.H.KES

NIP. 19630618198011002 NIP. 19630618 198911002
: 1.02.1.02.01.42.32.77
: 5.2.1.02.04

JUMLAH YANG DITERIMATANDA TANGAN

13 14
142,500
142,500 1
285,000

Pembuat Daftar,

YATI SUSANTI.AMd.Keb
NIP.198204122017042004