PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU

Jl. Adam Malik No. 54 Telp. (0387) 61302 Fax. 62551

TUKER BELANJA LANGSUNG THN 2017 - NO. 002

DOKTER AHLI

A. KELENGKAPAN SPP

1 NOMOR SPP : NOMOR : 002/SPP-LS/1.02.02.01/III/2017 TAHUN 2017

NOMOR SPM : 002/SPM-LS/1.02.02.01/III/2016

2 TANGGAL SPP = TANGGAL PERMINTAAN : Waingapu, 21 Maret 2017

: Tanggal 21 Maret 2017

3 TAHUN ANGGARAN : 2017

5 Nama dan Nomor Rekening Bank : Bank NTT Cab. Waingapu No. 005.01.05.000025.0
6 N P W P : 00.134.678.2.926.000

B. DATA KEGIATAN

1 Bulan Permintaan = Bulan Pembayaran : Bulan : Januari - Februari 2017

2 TANGGAL PEMBAYARAN : Waingapu, 22 Maret 2017
3 Bulan Pembayaran (Untuk Kwitansi Pengaj : Januari - Februari 2017
4 PERINCIAN JUMLAH TUKER :

PERMINTAAN TUKER PEMBAYARAN TUKER

NO U R A I A N
JUMLAH TUKER JLH ORG JLH ORG JUMLAH TUKER
Tambahan Penghasilan Berdasarkan Kelangk
1 DR. AHLI Rp 347,104,459 4 4 Rp 347,104,459

TOTAL PEMBAYARAN TUKER TRIWULAN I Rp 347,104,459 4 4 Rp 347,104,459

4 Jumlah TUKER yang diajukan : Rp 347,104,459

Terbilang : #VALUE!

PAJAK TUKER : Rp 17,355,223

SISA DITERIMA : Rp 329,749,236

C. PEJABAT KEGIATAN

Mengetahui : dr. Lely Harakai, M.Kes

Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu NIP. 19710901 200112 2 003
Pengguna Anggaran RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

PPTK : Sonya Rambu Hana Ndima, ST

NIP. 19750529 200112 2 003
Bendahara Pengeluaran : Farida M. Manurung, ST
NIP. 19741007 200501 2 012

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP : Yonathan Landunau, SE

N I P 19760709 200212 1 007
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU
Jl. Adam Malik No. 54 Telp. (0387) 61302 Fax. 62551

DAFTAR PERMINTAAN JASA DOKTER AHLI

Bulan : Januari - Februari 2017

POTONGAN
GOL. / JLH BESAR
NO NAMA
RUANG
NPWP
BLN TUNJANGAN
JUMLAH KETERLAMBATA TOTAL PAJAK
N, ALPA

1 dr. Matius Kitu, Sp.B - 05.228.975.8-926-000 2 35,000,000 70,000,000 263,087 69,736,913 3,486,846

2 dr. Benny W Tambunan, Sp.PK III 14.568.961.8-922.000 2 35,000,000 70,000,000 145,592 69,854,408 3,492,720

3 dr. Jenny Pandeleke, Sp.KFR III 15.746.967.7-821.000 2 35,000,000 70,000,000 527,738 69,472,262 3,473,613

4 dr. David Sahat, Sp.An - 64.262.838.2-027.000 2 35,000,000 70,000,000 1,173,201 68,826,799 3,441,340

5 dr. Laila Fitri Ibbibah, SpA - 14.466.935.5-921.000 2 35,000,000 70,000,000 785,923 69,214,077 3,460,704

JUMLAH ### ### ### ###

Mengetahui
Direktur RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

dr. Lely Harakai, M.Kes

NIP. 19710901 200112 2 003
 H DAERAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
MUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU
m Malik No. 54 Telp. (0387) 61302 Fax. 62551

R PERMINTAAN JASA DOKTER AHLI

Bulan : Januari - Februari 2017

JUMLAH
TANDA TANGAN
DITERIMA

66,250,067 1

66,361,688 2

65,998,649 3

65,385,459 4

65,753,373 5

###

Waingapu, 21 Maret 2017

Bendahara Pengeluaran

Farida M. Manurung, ST
NIP. 19741007 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU
Jl. Adam Malik No. 54 Waingapu - Telp. ( 0387) 61302 Fax. 62551

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - LS Barang dan Jasa

NOMOR : 002/SPP-LS/1.02.02.01/III/2017 TAHUN 2017

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung Barang dan Jasa (SPM-LS Barang dan Jasa) Nomo
002/SPM-LS/1.02.02.01/III/ Tanggal 21 Maret 2017 yang kami ajukan sebes Rp 347,104,459
#VALUE!

untuk keperluan SKPD Rumah Sakit Umum Daerah Umbu Rara Meha Waingapu Kabupaten Sumba Timur
Tahun Anggaran2017 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah LS Barang dan Jasa tersebut dipergunakan untuk keperluan membiayai Pembayaran

Langsung Barang dan Jasa sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah LS Barang dan Jasa tersebut hanya untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran

Pembayaran Langsung Barang dan Jasa ( LS Barang dan Jasa ).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS Barang
dan Jasa SKPD kami.

Waingapu, 21 Maret 2017

Pengguna Anggaran RSUD

Umbu Rara Meha Waingapu

dr. Lely Harakai, M.Kes

NIP. 19710901 200112 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UMBU RARA MEHA WAINGAPU
Jl. Adam Malik No. 54 Waingapu - Telp. ( 0387) 61302 Fax. 62551

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN

1. SPP-LS Barang dan Jasa

Salinan S P D

SPP-1

SPP-2

SPP-3

Surat Pengantar

Ringkasan

Rincian

Surat Pernyataan Pengajuan SPP - LS

2. PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Tanggal : Waingapu, 21 Maret 2017

Nama PPK : Yonathan Landunau, SE
N I P : 19760709 200212 1 007
Tanda Tangan :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR No.
RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU Tgl.

BUKTI PENGELUARAN

Telah terima dari : Pengguna Anggaran RSUD Umbu Rara Meha Waingapu

Uang sejumlah : #VALUE!

Untuk keperluan : Belanja Jasa Kantor

###

dengan rincian pembebanan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Objek Belanja Jumlah

1 1.02 02 01 07 PENYEDIAAN JASA ADMINISTRASI KEUANGAN

1.02 02 01 07 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA

1.02 02 01 07 5 2 2 03 Belanja Jasa Kantor
1.02 02 01 07 5 2 2 03 45 Belanja Jasa Dokter Ahli/Residence Rp347,104,459
Bayar Belanja Jasa Dokter Ahli / Residence :
* Bulan : Januari - Februari 2017
* Atas Nama : dr. Benny W Tambunan, S , dkk
sesuai daftar terlampir

Pungut/Setor Pajak :
PPh Psl. 21 ###

Total ###

Mengetahui
Pengguna Anggaran RSUD Bendahara Pengeluaran Penerima
Umbu Rara Meha Waingapu

dr. Lely Harakai, M.Kes Farida M. Manurung, ST dr. Benny W Tambunan, Sp.PK
NIP. 19710901 200112 2 003 NIP. 19741007 200501 2 012