BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN

PER PERINCIAN OBYEK

UOBF : PUSKESMAS BULU

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Kredit APBD : Rp 70,800,000.00
Tahun Anggaran : 2022

NO DAN TGL. BUKU PENGELUARAN (Rp)

LS UP / GU / TU JUMLAH
1 2 3 4
5,700,000 5,700,000

Jumlah bulan ini 5,700,000 5,700,000

Jumlah s/d bulan lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 5,700,000 5,700,000

Mengetahui, Tuban,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UOBF PUSKESMAS BULU UOBF PUSKESMAS BULU

dr. JAMIÁH NUKE WAHYU P,Amd.Keb

NIP. 19650712 200212 2 003 NIP. 19870625 2011012 020
 BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER PERINCIAN OBYEK

UOBF : PUSKESMAS BULU

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0026
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Administrasi
Kredit APBD : Rp 38,400,000.00
Tahun Anggaran : 2022

NO DAN TGL. BUKU PENGELUARAN (Rp)

LS UP / GU / TU JUMLAH
1 2 3 4
9,600,000 9,600,000

Jumlah bulan ini 9,600,000 9,600,000

Jumlah s/d bulan lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 9,600,000 9,600,000

Mengetahui, Tuban,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
UOBF PUSKESMAS BULU UOBF PUSKESMAS BULU

dr. JAMIÁH NUKE WAHYU P,Amd.Keb

NIP. 19650712 200212 2 003 NIP. 19870625 2011012 020
 BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER PERINCIAN OBYEK

OPD : DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN TUBAN
Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan secara Terintegrasi
Nama Sub Kegiatan : Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0026
Nama Rekening : Belanja Jasa Tenaga Administrasi
Kredit APBD : Rp. 19.200.000,00
Tahun Anggaran : 2022

NO DAN TGL. BUKU PENGELUARAN (Rp)

LS UP / GU / TU JUMLAH
1 2 3 4
1,600,000 1,600,000

Jumlah bulan ini 1,600,000 1,600,000

Jumlah s/d bulan lalu - -
Jumlah s/d bulan ini 1,600,000 1,600,000

Mengetahui, Tuban,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

drg. NURUL HIKMAH, M.Kep ARIF MUAROFAH, Amd.Kep

NIP.19770226 200312 2 006 NIP. 19821011 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS BULU
Jalan Raya Bulu - Jatirogo No.04
Email : puskesmasbulu2021@gmail.com
T U B A N (62354)

Tuban,

Nomor : 094 / / 414.102.08/ 2022 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bupati Tuban
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Bendahara Umum Daerah
Perihal : Pengajuan SPM Belanja Kegiatan Kabupaten Tuban
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Di Tempat
Daerah Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Sub Operasional Pelayanan Puskesmas

Bersama ini disampaikan dengan hormat Surat Perintah Membayar ( SPM )

05.28/ / /LS/1.02.2.14.0.00.03.0000/M/1/2022 Tanggal : untuk Pembayaran
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub
Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Di UOBF Puskesmas Bulu
Mohon dapat diterbitkan SP2D oleh Kuasa Bendahara Umum Daerah, dengan perincian sbb.:

No. Kode Rekening Uraian Besarnya Ket.

1 5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat

Tulis Kantor 0.00

2 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 0.00

3 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan Rp 5,700,000.00 LS

4 5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi Rp 9,600,000.00

5 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 0.00

JUMLAH Rp 15,300,000.00

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon keputusan

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran
UOBF Puskesmas Bulu

dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003

TEMBUSAN : Disampaikan kepada

Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan, Pendapatan dan Aset Daerah Kab Tuban
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS BULU
Jalan Raya Bulu - Jatirogo No.04
Email : puskesmasbulu2021@gmail.com
T U B A N (62354)

DAFTAR PENGANTAR SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Nomor : 094/ / 414.102.08/ 2022

Tuban,

Kepada :
Yth. Bendahara Umum Daerah
Kabupaten Tuban
Di
TEMPAT

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan tertera dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 59 Tahun 2007, Bersama ini disampaikan :
Surat Perintah Membayar ( SPM ) terdiri dari 1 ( satu ) berkas untuk diterbitkan SP2D, Pada
Kas Bendahara Pengeluaran : UOBF Puskesmas Bulu
Jumlah yang diminta : Rp. 15,300,000.00
(Lima Belas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)
Atas Nama : Terlampir
Nomor Rekening : Terlampir Bank : Bank Jatim Cabang Tuban
Untuk keperluan : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan UOBF Puskesmas Bulu
:

Dengan lampiran-lampiran sebagai berikut :

NO KETERANGAN

1. Surat Perintah Membayar ( Asli + 2 tembusan ) Ada / tidak ada

2. Surat Pernyataan Pengajuan SPM ( Asli + tembusan ) Ada / tidak ada
3. Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Bendaharawan Pengeluaran Ada / tidak ada
4. Surat Pengantar SPP-LS Ada / tidak ada
5. Rincian SPP-LS Ada / tidak ada
6. SPD Ada / tidak ada
7. Draf Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Anggaran yang menyatakan bahwa
Tidak Boleh DiLSnakan Selain LS
dll

Catatatan : Telah diterima oleh :

* Coret yang tidak perlu Badan Pengelola Keuangan, KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Pendapatan dan Aset Daerah
Kabupaten Tuban

dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

UOBF PUSKEMAS BULU

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung ( SPP-LS ), Nomor :

05.28/ / /LS/1.02.2.14.0.00.03.0000/M/1/2022 Tanggal :
kami ajukan sebesar Rp. 15,300,000.00 (Lima Belas Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)
Untuk keperluan UOBF Puskesmas Bulu Tahun Anggaran 2022
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas akan digunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan DPA SKPD

2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran yang
menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Ganti Uang Persediaan ( GU )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP - LS
SKPD kami

Tuban, ........................

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. JAMI'AH
NIP. 19650712 200212 2 003
 KABUPATEN TUBAN
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
SPJ BELANJA

UOBF : PUSKESMAS BULU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN : dr. JAMI'AH
Bendahara Pengeluaran Pembantu : NUKE WAHYU P,Amd.Keb
Tahun Anggaran : 2022
Bulan : JANUARI - MARET 1

SPJ - LS Gaji SPJ - LS Barang & Jasa SPJ UP/GU/TU

Kode Jumlah Jumlah SPJ Sisa Pagu
Uraian s/d Bulan (LS+UP/GU/TU)
Rekening Anggaran s/d Bulan lalu bulan ini s/d bulan ini bulan ini s/d bulan ini s/d Bulan lalu bulan ini s/d bulan ini s.d. Bulan ini Anggaran
lalu

1 2 3 4 5 6 (4+5) 7 8 9 (7+8) 10 11 12 (10+11) 13 (6+9+12) 14 (3-13)

Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan

5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 1,000,000.00 - - - - - - - - - - 1,000,000
5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 27,224,000.00 - - - - - - - - - - 27,224,000
5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan 70,800,000.00 - - - - 5,700,000 5,700,000 - - 5,700,000 65,100,000
5.1.02.02.01.0026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 38,400,000.00 9,600,000 9,600,000 9,600,000 28,800,000
5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 14,000,000.00 - - - - - - - - - - 14,000,000
- - - -
JUMLAH DIPINDAHKAN 151,424,000 - - - - 15,300,000 15,300,000 - - - 15,300,000 136,124,000
JUMLAH PINDAHAN 151,424,000 - - - - 15,300,000 15,300,000 - - - 15,300,000 136,124,000
JUMLAH 151,424,000 - - - - 15,300,000 15,300,000 - - - 15,300,000 136,124,000
Penerimaan :
- SP2D 15,300,000
UP -
- LS -
- Potongan Pajak :
a. PPN -
b. PPh-21 -
c. PPh-22 -
d. PPh-23 -
e. Lain-lain -
Jumlah Penerimaan 15,300,000

Pengeluaran
- SPJ (LS+UP/GU/TU) 15,300,000
- Penyetoran Pajak
a. PPN -
b. PPh-21 -
c. PPh-22 -
d. PPh-23 -
e. Lain-lain -
Jumlah Pengeluaran 15,300,000
Saldo KAS -

Tuban, ........................
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
UOBF Puskesmas Bulu UOBF Puskesmas Bulu

dr. JAMIÁH NUKE WAHYU P,Amd.Keb

NIP. 19650712 200212 2 003 NIP. 19870625 2011012 020
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

SPP-LS (Khusus Pengadaan Barang dan Jasa)

V Surat Pengantar SPP-LS

V Ringkasan SPP-LS
V Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD Teknis Terkait
SSP disertai Faktur Pajak (PPN dan PPh) yang telah ditanda tangani wajib pajak
dan wajib pungut.
Surat Perjanian Kerjasama/ Kontrak antara Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Anggaran dg pihak ketiga serta mencantumkan nomor rekening Bank Pihak ke Tiga
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Berita Acara Serah Terima Barang dan Jasa
Berita Acara Serah Pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditanda tangani pihak ke tiga dan PPTK serta
disetujui oleh pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Surat Jaminan Bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh Bank atau
lembaga keuangan Non Bank
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk Kontrak yang dananya sebagian atau
seluruhnya bersumber dari penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita Acara Pemeriksaan yang ditanda tangani oleh pihak ketiga / rekanan serta
unsur panitia pemeriksaan barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa
Surat Angkutan atau konsumen apabila pengadaan barang diluar wilayah kerja
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK
apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
Foto /buku/ dokumen tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan Jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat
pemberitahuan Jamsostek)
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang diperhitungan harganya menggunakan biaya
Personal (Billing Rate) Berita Acara Prosentase kemajuan Pekerjaan dilampiri dengan
bukti Kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pentahapan waktu pekerjaan dan bukti
penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan
rincian dalam surat penawaran

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP :

Tanggal :

Nama : LULUT PURWANTO, DCN

NIP : 19640315 198603 1 027

Tanda Tangan :

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK - SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax : 326636
Email : Dinkes_tuban@gmail.com
TUBAN 62317

Tuban,

Nomor : 910 / / 414.103 / 2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Bupati Tuban
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Bendahara Umum Daerah
Perihal : Pengajuan SPM Belanja Kegiatan Kabupaten Tuban
Penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan Secara Terintergritas
Sub Kegiatan Pengelolaan Data dan Informasi Kesehatan

Bersama ini disampaikan dengan hormat Surat Perintah Membayar ( SPM )

05.28/……/……./GU/DPA/A.1/1.02.2.14.0.00.03.0000/001/2022/M/I/2022 Tanggal : untuk Pembayaran
Belanja Kegiatan Penyelenggaraan Sistem Informasi Kesehatan Secara Terintergrasi Sub Kegiatan Pengelolaan Data dan
Informasi Kesehatan Di Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Mohon dapat diterbitkan SP2D oleh Kuasa Bendahara Umum Daerah, dengan perincian sbb.:

No. Kode Rekening Uraian Besarnya Ket.

1 5.1.02.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat

Tulis Kantor 0.00

2 5.1.02.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 0.00

3 5.1.02.02.01.0004 Honorarium Tim Pelaksana Kegiatan dan
Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatan 0.00

4 5.1.02.02.01.026 Belanja Jasa Tenaga Administrasi 0.00

5 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 1,990,000.00
6 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota 0.00 GU

JUMLAH Rp 1,990,000.00

Demikian untuk menjadikan periksa dan mohon keputusan

MENGETAHUI ;
PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001
TEMBUSAN : Disampaikan kepada
Yth. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Tuban
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax : 326636
Email : Dinkes_tuban@gmail.com
TUBAN 62317

DAFTAR PENGANTAR SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Nomor : 910 / / 414.103 / 2021

Tuban,

Kepada :
Yth. Bendahara Umum Daerah
Kabupaten Tuban
Di
TEMPAT

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan tertera dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri

Nomor 59 Tahun 2007, Bersama ini disampaikan :
Surat Perintah Membayar ( SPM ) terdiri dari 1 ( satu ) berkas untuk diterbitkan SP2D, Pada
Kas Bendahara Pengeluaran : DINAS KESEHATAN KAB. TUBAN
Jumlah yang diminta : Rp. 1,990,000.00
#NAME?
Atas Nama : BEND PENGEL DINKES TUBAN
Nomor Rekening : 0171018137 Bank : Bank Jatim Cabang Tuban
Untuk keperluan : Belanja pada Kegiatan Administrasi Keuangan Perangkat Daerah
:

Dengan lampiran-lampiran sebagai berikut :

NO KETERANGAN

1. Surat Perintah Membayar ( Asli + 2 tembusan ) Ada / tidak ada

2. Surat Pernyataan Pengajuan SPM ( Asli + tembusan ) Ada / tidak ada
3. Surat Pengesahan Pertanggungjawaban Bendaharawan Pengeluaran Ada / tidak ada
4. Surat Pengantar SPP-GU Ada / tidak ada
5. Rincian SPP-GU Ada / tidak ada
6. SPD Ada / tidak ada
7. Draf Surat Pernyataan Pengguna Anggaran yang menyatakan bahwa
Tidak Boleh Digunakan Selain GU
dll

Catatatan : Telah diterima oleh :

* Coret yang tidak perlu PENGGUNA ANGGARAN
Badan Pengelola Keuangan,
Pendapatan dan Aset Daerah
Kabupaten Tuban

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP - GU

Sehubungan dengan surat permintaan pembayaran Ganti Uang ( SPP - GU ), Nomor :

1.02.01/ / SPP / GU /414.103/2021 Tanggal : kami ajukan sebesar Rp. 1,990,000
#NAME?
Untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Tahun Anggaran 2021
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang ( GU ) tersebut diatas akan digunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan DPA SKPD

2. Jumlah Ganti Uang ( GU ) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran yang menurut
ketentuan yang berlaku harus dilaksanakan dengan pembayaran Langsung ( LS )

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU SKPD kami.

Tuban, ........................

PENGGUNA ANGGARAN

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

NIP. 19630621 198912 1 001