SPJ Mamin Mei - 073222

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 15 Tanah Beru Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
Email: puskesmasbontobahari@gmail.com
KWITANSI
Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan
Nama Kegiatan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan
Sub Kegiatan
Puskesmas
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bontobahari
Banyaknya Uang : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas peningkatan kapasitas kader di
puskesamas Bontobahari untuk Bulan Mei 2022. Sesuai Nota Pesanan No. 839
/PKM-BB/NP/V/2022, Tanggal 27 Mei 2022 terlampir.
Terbilang : Rp. 210,000
Bulukumba, 27 Mei 2022
Mengetahui LUNAS BAYAR :

Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Teknis Kegiatan
Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK Nursiah

Nip. 19930218 202012 1 010 Nip. 19861218 201101 1 005
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes

Pangkat : Penata
Nip. 19760403 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
KWITANSI
Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

Penyediaan Layanan Kesehatan
Nama Kegiatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan
Sub Kegiatan
Puskesmas
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bontobahari
Banyaknya Uang : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Makanan dan Miunuman Aktivitas peningkatan kapasitas
kader di Puskesmas Bontobahari untuk bulan Mei sesuai Nota pesanan
No.841/PKM/ BB/NP/V/2022 tanggal 28 Mei 2022 terlampir
Terbilang Rp. 210.000

Mengetahui LUNAS BAYAR :

Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Teknis Kegiatan
Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK Nursiah

Nip. 19930218 202012 1 010 Nip. 19861218 201101 1 005
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes

Pangkat : Penata
Nip. 19760403 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 15 Tanah Beru Kel. Tanah Beru Kec.Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK
SKPD : Puskesmas Bontobahari

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kredit APBD : Rp 33.120.000,-
Tahun Anggaran : 2022
Pengeluaran
NO. BKU URAIAN
(Rp)
LS UP/GU/TU
1 2 3 4
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas 210,000
Lapangan
Jumlah bulan ini………………… 210,000

Jumlah sampai dengan bulan lalu………………… - 0
Jumlah sampai dengan bulan ini………………… - 210,000
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes Bustaman, AMK

Nip. 19760403 199603 1 003 Nip. 19861218 201101 1 005
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 15 Tanah Beru Kel. Tanah Beru Kec.Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK
SKPD : Puskesmas Bontobahari

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.26
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0058
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kredit APBD : Rp 33.120.000,-
Tahun Anggaran : 2022
Pengeluaran
NO. BKU URAIAN
(Rp)
LS UP/GU/TU
1 2 3 4
Belanja Makanan dan Minuman Aktivitas 210,000
Lapangan
Jumlah bulan ini………………… 210,000

Jumlah sampai dengan bulan lalu………………… - 0
Jumlah sampai dengan bulan ini………………… - 210,000
Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes Bustaman, AMK

Nip. 19760403 199603 1 003 Nip. 19861218 201101 1 005
j
-
-
-
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No.15 Tanah Beru Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN

No: 839 /PKM-BB/NP/V /2022
Dari : Kepala Puskesmas Bontobahari

Kepada : Dapur Dua Putri
Alamat : Sapolohe, Kec. Bontobahari
1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami ini berupa barang-barang/bahan sebagaimana

tersebut di bawah ini untuk kebutuhan pada unit: Kantor Puskesmas Bontobahari
Kabupaten Bulukumba Sesuai daftar pesanan dibawah ini:
Banyaknya HARGA (Rp)

No. JENIS BARANG Type/Merk /Ukuran Ket
Barang Satuan Jumlah
1 Nasi 5 Kotak
2 Snack 5 Kotak
Jumlah: ……………………………………………….. -
2 Penyerahan tersebut di atas dalam jangka waktu satu (1) hari sejak terhitung tanggal surat
pesanan ini.
3 Pembayaran akan dibebankan melalui Kas Umum Bulukumba dengan penggunaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Puskesmas Bontobahari Kabupaten Bulukumba
Tahun Anggaran 2022.

Kepala Puskesmas Bontobahari
Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Pangkat : Penata
Nip. 19760403 199603 1 003
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No.15 Tanah Beru Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN
No: 841 /PKM-BB/NP/V /2022
Dari : Kepala Puskesmas Bontobahari

Kepada : Dapur Dua Putri
Alamat : Sapolohe, Kec. Bontobahari
1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami ini berupa barang-barang/bahan sebagaimana

tersebut di bawah ini untuk kebutuhan pada unit: Kantor Puskesmas Bontobahari
Banyaknya HARGA (Rp)
No. JENIS BARANG Type/Merk /Ukuran Ket
Barang Satuan Jumlah
1 Nasi 5 Kotak
2 Snack 5 Kotak
Jumlah: ……………………………………………….. -
2 Penyerahan tersebut di atas dalam jangka waktu satu (1) hari sejak terhitung tanggal surat
3 pesanan ini. akan dibebankan melalui Kas Umum Bulukumba dengan penggunaan Anggaran
Pembayaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Puskesmas Bontobahari Kabupaten Bulukumba
Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Pangkat : Penata
Nip. 19760403 199603 1 003
PAJAK 10%
Rp 12,500 12500
Rp 15,000 15000
6716050 Rp 27,500 27500

27,500
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: 839 /PKM-BB/BAPB/V/2022
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Bulukumba Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Bontobahari Kab. Bulukumba
sesuai Nomor: 010.A/PKM-BB/SPK/I/2022 Tanggal 3 Januari 2022 yang bertanda tangan di bawah ini:
a Nama : Rasdiana Zubair, S.Si

b NIP :-
c Jabatan : Pemeriksaan barang/ hasil kegiatan
karena jabatannya, dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang berupa belanja Makanan dan Minuman yang dipesan dari :
a Nama Perusahaan : Dapur Dua Putri

b Alamat Perusahaan : Sapolohe, Kec. Bontobahari
sebagai realisasi Nota Pesanan No. 839 /PKM-BB/NP/V/2022 Tanggal 27 Mei 2022
dengan jumlah/jenis barang:
Harga
Type, Merk/
No. JENIS BARANG Jumlah Barang Satuan (Rp.) PPN Jumlah (Rp.) Ket.
Ukuran
1 Nasi 5 Buah 30,000 - 150,000
2 Snack 5 Buah 12,000 60,000

JUMLAH 210,000
Hasil Pemeriksaan dinyatakan:

a) Baik √
b) Kurang / Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan
pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia barang Pejabat Pemeriksa Barang
Nursiah Rasdiana Zubair, S.Si

Pimpinan
Catatan:
1 Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/ kurang/ tidak baik dinyatakan
dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyedia barang.
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No. 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Bulukumba Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Bontobahari Kab. Bulukumba
sesuai
Sesuai Nomor: 010.A/PKM-BB/SPK/I/2022 Tanggal
Nomor 010.A/PKM-BB/SPK/I/2022 Tanggal 03
3 Januari
Januari2022
2022yang bertanda tangan di bawah ini:
a Nama : Rasdiana Zubair, S.Si

b NIP :-
c Jabatan : Pemeriksaan barang/ hasil kegiatan
karena jabatannya, dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang berupa belanja Makanan dan Minuman yang dipesan dari :
a Nama Perusahaan : Dapur Dua Putri

b Alamat Perusahaan : Sapolohe, Kec. Bontobahari
sebagai realisasi Nota Pesanan No. 841 /PKM-BB/NP/V/2022 Tanggal 28 Mei 2022
dengan jumlah/jenis barang:
Harga
Type, Merk/
No. JENIS BARANG Jumlah Barang Satuan (Rp.) PPN Jumlah (Rp.) Ket.
Ukuran
1 Nasi 5 Kotak 30,000 - 150,000
2 Snack 5 Kotak 12,000 60,000
JUMLAH 210,000
Hasil Pemeriksaan dinyatakan:

a) Baik √
b) Kurang / Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan
pengurus barang.
Penyedia barang Pejabat Pemeriksa Barang
Nursiah Rasdiana Zubair, S.Si

Pimpinan
Catatan:
1 Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/ kurang/ tidak baik dinyatakan
dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyedia barang.
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal 27 Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : Nur Idah, Amd.Gz

2 NIP : 19680515 198803 2 003
3 Jabatan : Penerima Barang
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bontobahari Bulukumba No:
337/AB/PKM-BB/SK/I/2022, Tanggal 3 Januari 2022. Telah menerima barang/bahan yang diserahkan oleh Penyedia
Barang berupa Nasi Kotak dan Snack oleh Dapur Dua Putri sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang No: 839
/PKM-BB/BAPB/V/ 2022 tanggal 27 Mei 2022 sebagaimana daftar terlampir.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

Banyaknya Harga
No. Uraian Jenis Barang Type, Merk/ Ukuran Barang Satuan PPN Jumlah (Rp.) Ket.
(Rp.)
1 Nasi 5 Kotak 30,000 150,000 √

-
2 Snack 5 Kotak 12,000 60,000 √
JUMLAH 210,000
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Nursiah Nur Idah, Amd.Gz

Pimpinan NIP. 19680515 198803 2 003
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini Sabtu tanggal 28 Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : Nur Idah, Amd.Gz

2 NIP : 19680515 198803 2 003
3 Jabatan : Penerima Barang
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bontobahari Bulukumba No:
337/AB/PKM-BB/SK/I/2022, Tanggal 3 Januari 2022. Telah menerima barang/bahan yang diserahkan oleh Penyedia
Barang berupa Nasi Kotak dan Snack oleh Dapur Dua Putri sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang No: 841
/PKM-BB/BAPB/V/ 2022 tanggal 28 Mei 2022 sebagaimana daftar terlampir.
Banyaknya Harga
No. Uraian Jenis Barang Type, Merk/ Ukuran Barang Satuan PPN Jumlah (Rp.) Ket.
(Rp.)
1 Nasi 5 Kotak - - 150,000 √
2 Snack 5 Kotak 60,000 √
JUMLAH 210,000
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Nursiah Nur Idah, Amd.Gz

Pimpinan NIP. 19680515 198803 2 003
LAMPIRAN SPJ BELANJA BARANG
1 NOTA KONTAN DITEMPEL DIKERTAS SELEMBARAN

2 EBILING PAJAK
3 ……….
DAFTAR HADIR NARASUMBER PENINGKATAN KAPASITAS KADER TAHAP I
JUMAT , TANGGAL 27 MEI 2022
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Muhammad Asri, SKM Penanggung Jawab Promkes 1
2 Nur Idah, Amd Gz Pelaksana Gizi 2
3 Harnida, Amd. Keb Pelaksana KIA 3
4 Bustaman ,AMK Pj. Imunisasi 4
5 Sarwendi Sain, S. Kep, Ns Pj. Program Diare

5
Mengetahui,
Hisbair, S.Kep, Ns, M.Kes

Nip. 19760403 199603 1003
DAFTAR HADIR NARASUMBER PENINGKATAN KAPASITAS KADER TAHAP II
JUMAT , TANGGAL 29 JULI 2022
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Muhammad Asri, SKM Penanggung Jawab Promkes 1
2 Nur Idah, Amd Gz Pelaksana Gizi 2
3 Hj. Nihlawani,S.ST, SKM Penanggung jawab KIA 3
4 Darmini, Amd.Kep Pel. Imunisasi 4
5 Sarwendi Sain, S. Kep, Ns Pj. Program Diare

5
Mengetahui,
Hisbair, S.Kep, Ns, M.Kes

Nip. 19760403 199603 1003

SPJ Mamin Mei - 073222

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Mamin Mei - 073222

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bontobahari

Banyaknya Uang : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Terbilang : Rp. 210,000

Bulukumba, 27 Mei 2022

Mengetahui LUNAS BAYAR :

Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK Nursiah

Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes

Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bontobahari

Banyaknya Uang : Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Terbilang Rp. 210.000

Mengetahui LUNAS BAYAR :

Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK Nursiah

Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes

SKPD : Puskesmas Bontobahari

Jumlah bulan ini………………… 210,000

Bulukumba, 27 Mei 2022

Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes Bustaman, AMK

SKPD : Puskesmas Bontobahari

Jumlah bulan ini………………… 210,000

Bulukumba, 28 Mei 2022

Hisbair, S.Kep,Ns, M.Kes Bustaman, AMK

NOTA PESANAN BARANG / PEKERJAAN

Dari : Kepala Puskesmas Bontobahari

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami ini berupa barang-barang/bahan sebagaimana

Banyaknya HARGA (Rp)

Bulukumba, 27 Mei 2022

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Dari : Kepala Puskesmas Bontobahari

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami ini berupa barang-barang/bahan sebagaimana

Kepala Puskesmas Bontobahari

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

6716050 Rp 27,500 27500

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

a Nama : Rasdiana Zubair, S.Si

a Nama Perusahaan : Dapur Dua Putri

1 Nasi 5 Buah 30,000 - 150,000

2 Snack 5 Buah 12,000 60,000

Hasil Pemeriksaan dinyatakan:

Penyedia barang Pejabat Pemeriksa Barang

Nursiah Rasdiana Zubair, S.Si

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

a Nama : Rasdiana Zubair, S.Si

a Nama Perusahaan : Dapur Dua Putri

Hasil Pemeriksaan dinyatakan:

Penyedia barang Pejabat Pemeriksa Barang

Nursiah Rasdiana Zubair, S.Si

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

1 Nama : Nur Idah, Amd.Gz

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

1 Nasi 5 Kotak 30,000 150,000 √

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Nursiah Nur Idah, Amd.Gz

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

1 Nama : Nur Idah, Amd.Gz

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Nursiah Nur Idah, Amd.Gz

1 NOTA KONTAN DITEMPEL DIKERTAS SELEMBARAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Muhammad Asri, SKM Penanggung Jawab Promkes 1

2 Nur Idah, Amd Gz Pelaksana Gizi 2