PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

NO. BUKTI KAS :

PUSKESMAS PAUH No
TGL. PEMBUKUAN :
KODE KEGIATAN : 1 02 02 01.01.16.04
KODE REKENING : 5.2.1.23.03
Setuju dibayar TAHUN DINAS : 2021
Kepala BLUD Puskesmas Pauh
Kabupaten Musi Rawas Utara

KWITANSI
Dr. Arnida
NIP. 199104052019022005 Sudah Terima Dari : KUPT Puskesmas Pauh

Uang Sebanyak : Seratus Empat Puluh

Empat Ribu Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran perjalanan dinas kegiatan

Imunisasi di Posyandu Teratai I Desa Belani
an. Nopri Wijaya, Am. Kep dkk

Nomor : 900/ /BOK/PKM/ /2021

Lunas Dibayar
Bendahara BOK
Pauh, …………….2021
Jumlah Rp. Yang Terima
144.000,-
Ns. Lulut Maulana, S. Kep
NIP. 198312172015042001

Nopri Wijaya
 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UATARA
NOMOR : 96 TAHUN 2020
TAHUN : 30 DESEMBER 2020

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nopri Wijaya, Amd. Kep
NIP :
Jabatan : Pemegang Program

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Nomor : 440/ /BOK/PKM-PH/ /2021.
Tgl 03 Juni 2021, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport Pegawai dan biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Uang Harian 1 Org x 1 Hari x 48.000 Rp. 48.000

Jumlah Rp. 48.000

2. Jumlah tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud diatas dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
menyetorkan kelebihan ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pauh, 03 Juni 2021

Mengetahui Pelaksana SPPD
Kepala BLUD Puskesmas Pauh
Selaku pengguna anggaran

dr. Arnida Nopri Wijaya, Amd. Kep

NIP. 199104052019022005
 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MUSI RAWAS UATARA
NOMOR : 96 TAHUN 2020
TAHUN : 30 DESEMBER 2020

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 440/ /BOK/PKM-PH/ /2021
Tanggal : 03 Juni 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian
1 org x 1 hari x 48.000 Rp 48.000

Jumlah Rp 48.000
Terbilang : Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

Pauh, 03 Juni 2021

Telah dibayar sejumlah Telah menerima Jumlah Uang sebesar
Rp. 48.000 Rp. 48.000
Bendahara BOK Yang Menerima

Lulut Maulana Nopri Wijaya, Amd. Kep

NIP. 198312172015042001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 48.000
Yang telah dibayarkan semula Rp 48.000
Sisa kurang / lebih 0

Kepala BLUD Puskesmas Pauh

Kabupaten Musi Rawas Utara

dr. Arnida
NIP. 199104052019022005