RM 02

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

UPT PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655

puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

PUSKESMAS PAUH
Nama Lengkap : Nomor RM :
Nama Kecil :
Nama Suami : Dirawat yang ke :
Nama Ibu Kandung: Jenis kelamin :
Pendidikan : Tanggal lahir :
Umur (pada saat masuk) :
Pekerjaan :
Kasus polisi : Ya / Tidak
Bangsa:
Agama : Status perkawinan:
Alamat menurut KTP :

No. Telp : Dikirim oleh :

Alamat keluarga terdekat : Alamat :
Masuk : Jam :
Keluar : Jam :
Meninggal tanggal :
Hari perawatan :
Diagnosa masuk : Dokter yang menerima :
Diagnosa utama, komplikasi dan diagnosa lain-lain: Dokter yang memulangkan :
Diagnosa utama :
Umum / BPJS / JAMKESDA
Komplikasi :

Diagnosa Lain-lain: Catatan :

Rujuk : Catatan keluar :

Dokter : 1. Atas persetujuan dokter
Perawat : 2. Pulang paksa
Diagnosa indikasi : 3. Pindah RS
4. Meninggal
5. Lain-lain
Untuk yang meninggal – SEBAB KEMATIAN :

NAMA DOKTER : TANDA TANGAN DOKTER :