PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN No. RM : □□ □□ □□
RAWAT INAP Tanggal. Lahir :
Jenis Kelamin: □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat : Telepon Rumah :
Telepon Selular (HP) :
Agama : No. KTP / SIM / Passport :
Suku Bangsa : Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Pendidikan :
Di kirim oleh : Status Perkawinan :
Status Pasien : Tanggal Masuk / Jam :
Kelas Perawatan : Tanggal Keluar / Jam :

Nama Keluarga Terdekat : Telepon Rumah :

Alamat : Telepon Selular (HP) :
Hubungan Keluarga :
Alergi Obat :

Diagnosa Masuk : Kode Diagnosa Masuk :

Lama Hari Rawatan : Hari
Diagnosa Keluar : Lama dirawat : Hari
Kode Diagnosa Keluar :
Dokter yang merawat :

Tindakan Pembedahan HAIs :  Tidak  Ya

Nama Operasi / Tindakan :
Penyebab Infeksi :

Golongan Operasi : Cara Keluar :  Pulang Berobat Jalan (PBJ)

 Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
 Rujuk Ke RS Lain
Jenis Anestesi :  dll, …………………….

Nama Perusahaan / Penanggung Jawab Biaya : Keterangan :

Alamat Penanggung Jawab Biaya :
Yang dihubungi :
Telepon / HP :

Tg. Pura, ………………………………

Tanda Tangan

Petugas Rekam Medis

Rev.I/IX/2018/RM-4.b