PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

SURAT IZIN MEMBAWA JENAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

Menerangkan Bahwa :

Nama : …………………………………………………….

No R. Medik : …………………………………………………….

Yang meninggal di ruangan ……………… pada tanggal ……………… jam………………

Diijinkan di bawa pulang oleh keluarganya.

Catatan : buat rangkap 2

1. Asli di tinggal di status
2. 1 lembar untuk pasien

Dokter jaga / Ruangan : …………………………

Nama : …………………………

Rev. I/IX/2018/GAB.RM-5.c