RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No.

RM :
BESEMAH PAGARALAM Nama Pasien :
Jln.AisNasution no 3 Pagaralam Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Ruangan :

PERSETUJUAN TINDAKAN RESTRAIN

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
 Observasi  Informasi / komunikasi dengan Perawat  Komunikasi antar tim kesehatan
Nama Dokter : ……………………Tanda tangan ……………… Tanggal …..........................
Saksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal …...................

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya [ ] Tidak
Nama : ………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik [ ] Obat – Obatan
Tujuan restrain ………………………………………………………..…………
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini dan setuju untuk dilakukan tindakan
restrain terhadap..........................saya.

Pagaralam,………………. jam................WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..

(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)

 No. RM:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien : Tgl lahir: Jenis kelamin :
BESEMAH PAGARALAM Ruangan:
Jln.AisNasution no 3 Pagaralam

PENGKAJIAN TINDAKAN RESTRAIN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ………………………GCS E ....... V....... M.......
Tanda vital : Tekanan Darah: …… mmHg; Suhu:..............C;
Skala Nyeri: ………..Pernafasan: ………… x/menit; Nadi................................x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
 Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)

 Restrain Non Farmakologi
 Restrain tempat tidur atau bedrail
 Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan kaki
 Tangan kiri  Kaki kiri
 Tangan kanan  Kaki kanan
Lain-lain :
………………………………………………………………………………………………
 Restrain Farmakologi :
………………………………………………………………………………………

RESTRAIN DILANJUTKAN*)
 Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi
di form observasi khusus)
 Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,

Pagaralam, ……………………. pukul................WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)

Catatan :
*) beri tanda (  ) sesuai pilihan
Hal. 2