RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI

Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 65174

Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593 Fax. (0341) 878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com
RM : Tempel
Label Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

PENGKAJIAN RESTRAINT DAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Dokter harus di hubungi terlebih dahulu untuk mengisi ini.

Tgl Pengkajian : …………………………………………………… Oleh : ……………………………
Tanda Tangan : ………………………………………………………..…………………………………..
Pengkajian restrain : ………………………………………………………..……………………………
Dokter yang merawat : ………………………………………………………..……………………….
Dihubungi : [ ] Ya [ ] Tidak

Frekuensi Evaluasi penggunaan

Tipe restrain Lamanya restrain
restrain (minimal setiap 24 jam)

PERSETUJUAN OLEH DOKTER YANG MERAWAT

Saya menyetujui tindakan pengekangan (restrain) berdasarkan pada :
 Observasi  Informasi / komunikasi dengan Perawat  Komunikasi antar tim
kesehatan
Nama Dokter : ……………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………
Saksi : ……………………………Tanda tangan ……………………Tanggal …………………………

PEMBERITAHUAN KEPADA KELUARGA

Keluarga sudah di beritahu: [ ] Ya [ ] Tidak
Nama : ………………………………………………………..……………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………..……………………
Kebutuhan untuk restrain : [ ] Fisik [ ] Obat – Obatan
Tujuan restrain ………………………………………………………..…………………………………
Saya sudah menerima informasi dan mengerti perlunya tindakan ini.
Gondanglegi, ………………………….. jam : ………. WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Petugas) (nama dan tanda tangan)
 RUMAH SAKIT ISLAM GONDANGLEGI
Jl. Hayam Wuruk No. 66 Gondanglegi Malang 65174
Telp. (0341) 879047 – 879205 – 879879 - 878593 Fax. (0341) 878593
Email : rsigondanglegi@ymail.com
RM : Tempel
Label Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
Ruang :
Alamat :

OBSERVASI RESTRAINT DAN PERSETUJUAN PELEPASAN

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : ……………………………………… GCS : E ....... V....... M.......
Tanda vital :Tekanan Darah: ………… mmHg; Suhu : ………..C; Skala Nyeri: ………..
Pernafasan: ………… x/menit; Nadi : ……….. x/menit

HASIL OBSERVASI *) :
 Pasien gelisah atau delirium dan berontak
 Pasien tidak kooperatif
 Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
 Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)

 Restrain Non Farmakologi
 Restrain tempat tidur atau bedrail
 Restrain pergelangan tangan  Restrain pergelangan kaki
 Tangan kiri  Kaki kiri
 Tangan kanan  Kaki kanan
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………
 Restrain Farmakologi : ………………………………………………………………………………………

RESTRAIN DILANJUTKAN*)
 Ya (lanjutkan ke pengakajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan di observasi
di form observasi khusus)
 Tidak (Penghentian Restrain)
Pengkajian fisik dan mental
Informed concent pelepasan restraint,

Gondanglegi, ……………………. pukul : ………. WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

……………………………………………….. ……………………………………………..
(nama dan tanda tangan Perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)

Catatan :
*) beri tanda (  ) sesuai pilihan