Nama :

KLINIK AMALIA SEHAT Tgl Lahir :

Ds.Sidorejo Rt 01/ Rw 02 Kec. Sedan Kab. Rembang,
Alamat :
59264, Email : amaliasehat1234@gmail.com
Telp. 081339240359
No. RM :

ASESMEN KURETASE
A. SUBJEKTIF

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

Tanggal Kunjungan : ............................ Waktu Kunjungan : ..............................................................

Rujukan dari : ............................ Diagnosa : .............................................................

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

G ............................ P .................................... A ...............................
No. Tahun Persalinan Tempat Penolong L/P BBL Ket

RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI

Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP Implan
Keluhan : ...............................................
Riwayat Menstruasi : Menarche : ..................
Teratur : Ya Tidak
Lama : ............... hari
HPHT : ............................. HPL : ............................ UK : ..........................

RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN, OPERASI DAN ALERGI

Riwayat Penyakit : Asma Hipertensi Jantung DM TB Lupus Anemia
Riwayat Pengobatan : ..............................................
Riwayat Operasi : Tidak Ya, Dimana ........................ Kapan ................... Jenis ...........
Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak ada Ada, sebutkan ...........................
 Nama :
KLINIK AMALIA SEHAT Tgl Lahir :
Ds.Sidorejo Rt 01/ Rw 02 Kec. Sedan Kab. Rembang,
Alamat :
59264, Email : amaliasehat1234@gmail.com
Telp. 081339240359
No. RM :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Jumlah Perkawinan : ..............................
Usia Perkawinan : ............................. tahun
Penanggungjawab : ................................................... Hubungan : .....................................
Tinggal dengan : ...................................................
Curiga penganiayaan/ penelantaran : Ya Tidak
Status emosional : Normal Tidak Semangat Tertekan Depresi Cemas
POLA ELIMINASI DAN ISTIRAHAT
Pola Eliminasi : BAK : ................. x/ hari ; warna : ..................
BAB : .................. x/ hari; konsistensi : ..................
Pola Istirahat : Tidur siang :............... jam/ hari Tidur malam : ................. jam/ hari

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign : TD: ............mmHg Nadi: .......... x/m Suhu: ............0C Respirasi: ............x/m
Antropometri : BB: ......... kg BB sebelum hamil: ............kg TB: ...........cm Lila: .........cm
Ektremitas Atas : Oedem Tidak Ektremitas Bawah : Oedem Tidak
Pengeluaran pervaginam : Darah Lendir Air Ketuban
Vagina Toucher : .....................................

C. ASESMEN

G.....P.....A..... hamil ..........mgg ............................................................................................................

D. PERENCANAAN

Tgl/ Jam Tindakan Jam Dilakukan Paraf

Bidan

(....................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap