Ass Neo Baru

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAH BESAR
Jalan Dwi Warna Raya No. 6-8 Telp: (021) 62320819 , Fax (021) 6283864
Email: rsusawahbesar@gmail.com
JAKARTA PUSAT Kode Pos : 10740
ASESMEN AWAL MEDIS Label Pasien

No. RM : ……………………………..……………………………….
NEONATUS
Nama Pasien : ……………………………..……………………………….
Tgl Lahir/ Umur : ………………………………………..… □ LK □ PR
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Alamat : ……………………………..……………………………….
Tanggal Pemeriksaan : ……………………………. Pukul : …………………………….
I. DATA PENANGGUNG JAWAB (KELUARGA) PASIEN
IBU AYAH
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Perkawinan ke : Anak-ke : Pekawinan ke : Anak-ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Nama Penanggung Jawab Pasien:
Hubungan dengan pasien :
No. Telepon :
Sumber data : Orang Tua Wali Lainnya : .................
Rujukan : Tidak Ya, RS : …........ Puskesmas Dokter
Diagnosa Rujukan : .........................................................................................................................................
II. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( Diisi oleh perawat atau bidan )
1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kelahiran
Bayi lahir di : Rumah Sakit Rumah Bersalin Lainnya: ........................
Di tolong oleh : Bidan Dokter Lainnya: ........................
Tanggal dan Jam Lahir :
Resusitasi : Tidak Ya
Berat Badan Lahir : gram
Panjang Badan Lahir : cm
Masa Gestasi : minggu Lainnya: ................
Periksa kehamilan : Rutin Tidak Lainnya: ....................
Persentasi : Kepala Sungsang Lainnya: ....................
Persalinan : Tunggal Kembar
Metode Kelahiran : Spontan Extraksi Vakum SC Forcep
Warna Ketuban : Jernih Hijau encer Hijau kental Lainnya, …………..
b. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit : .........................................................................

 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa : ..................... Kapan : .......... Di ...........
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi : ..................... Kapan : ..........
3. PEMERIKSAAN FISIK
Usia bayi waktu pemeriksaan dilakukan : …………………………… hari/jam
Nadi : ........ x/menit RR : ........ x Suhu : ........ C SpO2 : ……..…%
BB : ........ kg PB : ........ cm LILA : ……… cm
Lingkar kepala : …………. cm Lingkar dada : ……….. cm Lingkar perut : ……….… cm
 Mata : Keduanya ada Satu mata : kanan/ kiri
 Mulut : Selaput lender merah dan basah Sekresi mucus berlebih
Bibir/ palatum/ gusi utuh Lainnya : ……………….…..
 Telinga : Keduanya ada Satu telinga : kanan/ kiri
 Tali pusat : Basah Layu Kering Bau Lainnya, ……………..
 Telinga : Keduanya ada Satu telinga : kanan/ kiri
 Ektremitas Atas
Pergerakaan : Simetris Asimetris
Tangan : Jari 5/5 Lainnya: ………………………..……
1/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
 Ekstremitas Bawah
Bentuk : Normal Lainnya: ……………………..…
Kaki : Jari 5/5 Lainnya: ………………..………
 Anus : Paten Imperforata Lainnya, ……………………..….
a. RESPIRATORI
Pernafasan : …………... x/ menit Suara Nafas : Ronchii Vesikuler Whezzing
Sesak nafas Nafas Dangkal Retraksi Merintih
Dispnea Batuk NCH
Irama pernapasan : Teratur Tidak Teratur
Pergerakan Dada : . Simetris Asimetris
Nilai Down Score: ……….………..
Nilai 0 1 2
Frekuensi Napas <60-80x/mnt 60-80x/mnt >80x/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air Entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak Terdengar
Keterangan Skor <4 : Gangguan pernapasan ringan

Skor 4-5 : Gangguan pernapasan sedang
Skor ≥6 : Gangguan pernapasan berat
b. KARDIOVASKULER
Sirkulasi Perifer
Nadi : …………………..………. x/menit Denyut Nadi : Lemah Kuat
Suhu : …………………..……. ◦C Irama Nadi : Teratur Tidak Teratur
Heart Rate : …………………..…….. x/menit
Akral : Hangat Dingin
Warna Kulit : Kemerahan Sianosis Pucat Ikterik
Pengisian Kapiler : ≤ 3 detik >3 detik
c. GASTROINTESTINAL
 Muntah : Tidak Ya, warna cairan ……………………………..……
 Abdomen : Supel Tegang Kembung Lainnya, ………………….
 Bising Usus : Ada Tidak ada
d. NEUROSENSORI :
 Tingkah Laku : Menangis Aktif Tenang Cenderung tidur
 Reflek rooting : Ada Lemah Tidak ada
 Menghisap : Ada Lemah Tidak ada
 Reflek menggenggam : Ada Lemah Tidak ada
 Reflek moro : Ada Lemah Tidak ada
e. ELIMINASI
 Defekasi : Normal Tidak normal Meconium : Ya Tidak
 Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan ......................... Warna …………………
f. KULIT DAN KELAMIN

 Genetalia Laki-laki : Testis kanan Preputium ketat
Testis Kiri Pembengkakan scrotum Lainnya, ………..….
 Genetalia Perempuan : Edema Pseudomestruasi Sekret
Hymen menonjol
g. LOKASI LUKA / LESI LAIN
 Kepala : Bulat Moulage Caput succedaneum Cefal hematoma
2/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL ORANG TUA

a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan .......................................................................................................................
Lainnya, .....................................................................................................................................................................
c. Status Sosial
Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya : ……………….........................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................ Hubungan : ……............................... Telepon : .............................................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ......................................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ..............................................................................
e. Nilai- nilai Kepercayaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Riwayat Ekonomi: ……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….
5. KEBUTUHAN EDUKASI ORANG TUA

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya : ……................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan ......................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Pemberian ASI eksklusif
Tindakan keperawatan Perawatan Bayi Baru Lahir
Lain-lain, sebutkan ..................................................................................................................................................
6. RESIKO CEDERA/ JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan .......................................................
8. SKALA NYERI
Skala Nyeri FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability)
No Kategori Skor
1 Face (Wajah)
Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Sesekali meringis atau mengerutkan dahi, enarik diri, tidak tertarik 1
Sering sampai konstan mengerutkan dahi, rahang terkatup/gigi gemertak, dagu gemetaran 2
2 Leg (Kaki)
Posisi normal, rileks 0
Gelisah, tegang, cemas 1
Menendang atau menarik kaki 2
3 Activity (Aktifitas)
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0
Menggeliat, mondar-mandir/tidak bias diam, tegang 1
3/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
Melengkung, kaku atau kejang 2
4 Cry (Tangisan)
Tidak menangis, tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) 0
Merintih, merengek, kadang-kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
5 Consolability (Konsolabilitas)
Puas/senang, rileks 0
Sesekali dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dialihkan 1
Sulit dibujuk atau dibuat nyaman 2
Skor nyeri : 0 Tidak nyeri 1-3 Nyeri ringan

4-6 Nyeri sedang 7-10 Nyeri berat
9. PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING :

Kriteria Discharge Planning :
1. Perawatan/ pengobatan lanjutan Ya Tidak
2. Dirawat lebih dari 1 kali dalam 1 bulan Ya Tidak
3. Diagnosa Kompleks Ya Tidak
4. Asuhan Kompleks Ya Tidak
5. Perawatan bayi baru lahir Ya Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang :
Perawatan diri (mandi, BAB, BAK) Pemberian ASI ekslusif
Pemantauan pemberian obat Pemberian susu rutin tiap 2-3 jam
Pemberian imunisasi rutin sesuai jadwal Penyimpanan dan cara menghangatkan ASIP di rumah
Perawatan tali pusat Pemantauan tanda bahaya bayi di rumah
10.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR
Disusun Rencana Keperawatan

Jakarta, ………..……….……………, Jam : ………
Perawat Yang Melakukan Pengkajian,
(Nama & tanda tangan)
III. ASESMEN AWAL MEDIS (Diisi oleh Dokter)

4/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
ANAMNESA
1. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………………………………..…………………….
2. RIWAYAT PENYAKIT :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
b. Riwayat Kelahiran Bayi : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : ……………………………………………………………………..………………………………………
3. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

 Down Score : …………………….……..
Nilai 0 1 2
Frekuensi Napas <60-80x/mnt 60-80x/mnt >80x/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air Entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak Terdengar
Keterangan Skor <4 : Gangguan pernapasan ringan

Skor 4-5 : Gangguan pernapasan sedang
Skor ≥6 : Gangguan pernapasan berat
Nadi : ………….. x/ menit Saturasi oksigen: ………….. %

Suhu : ………….. C Pernapasan : ………….. x/ menit
BB : ………….. Kg TB : ………….. Cm
PEMERIKSAAN DOKTER
Menangis Kuat Lemah Merintih
Kepala Bulat Moulage Caput succedaneum Cefal hematoma
Wajah Simetris Asimetris Dismorfik
Ubun-ubun Datar Lunak Tegang Cekung Menonjol
Mata Keduanya ada Satu mata : kanan/ kiri
Konjungtiva haemorrhagia Strabismus
Stabismus Tidak ada Ada
Telinga Keduanya ada Satu telinga : kanan/ kiri
Hidung Normal Tidak normal Lainnya, .............
Mulut Selaput lendir merah dan basah Sekresi mucus berlebihan
Bibir / palata / gusi utuh
Uvula Ditengah Tidak
Leher Pendek Lebar Normal
Ada benjolan kanan/kiri Lainnya, .............
Dada Simetris Asimetris Lainnya, ..............
Jantung Sinus Artmia Murmur Gallop Thrill Lainnya, ................
Murmur Ada Tidak ada
5/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
Pernafasan Teratur Tidak teratur Apnoe Nafas Cuping hidung

Retraksi Suprasternal Intercostal Epigastrial
Bunyi nafas Vesikular Ronchi Wheezing Stridor
Abdomen Supel Distensi Kembung Lainnya, …………
Bising Usus Normal Meningkat Tidak ada
Genitalia  Laki-laki :
Testis kanan Testis Kiri Preputium ketat
Pembengkakan scrotum Lainnya, ………..
 Perempuan : Normal Edema Pseudomestruasi
Sekret Hymen menonjol Lainnya, ……….….
Tali Pusat Basah Layu Kering Bau Lainnya, …………….
Punggung  Spinal: Lurus Lekukan di sacrum Lainnya, ……..…….
 Lipatan gluteal: Simetris Asimetris Lainnya, ……..…….
Anus Ada Tidak ada Lainnya, ……………
Ekstremitas Atas  Pergerakaan : Simetris Asimetris
 Kekuatan tonus otot : Kuat Lemah
 Tangan : Jari 5/5 Lainnya: ………………………..……
Ekstremitas  Bentuk : Normal Pesvarus Pesvalgus Lainnya, ………..
Bawah  Kaki : Jari 5/5 Lainnya: ………………..………
Penilaian  Tingkah Laku : Menangis Aktif Tenang Cenderung tidur
Neurologikal  Keadaan Neurologis : Jitterly Kejang Gelisah Letargi
 Kekuatan tonus otot : Simetris Asimetris
 Reflek rooting : Ada Lemah Tidak ada
 Menghisap : Ada Lemah Tidak ada
 Reflek menggenggam: Ada Lemah Tidak ada
 Reflek moro : Ada Lemah Tidak ada
Ballard Score ( Pasien Usia 0 - ≤ 7 Hari )
6/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
TOTAL SCORE NEUROMUSCULAR MATURITY :
TOTAL SCORE PHYSICAL MATURITY : ………………..

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE RAWAT INAP :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
5. DIAGNOSA KERJA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
6. DIAGNOSA BANDING
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
7. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
8. DIIT
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
9. RENCANA
7/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
PROMOTIF ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
PREVENTIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
KURATIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
REHABILITATIF
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………
Mengetahui, Tanggal, ..............................……, Jam ..........

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Dokter yang memeriksa,
( Nama & tanda tangan) . (Nama & tanda tangan )
8/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

DINAS KESEHATAN
9/ 7
SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Ass Neo Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ass Neo Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

ASESMEN AWAL MEDIS Label Pasien

b. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit : .........................................................................

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Keterangan Skor <4 : Gangguan pernapasan ringan

f. KULIT DAN KELAMIN

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL ORANG TUA

5. KEBUTUHAN EDUKASI ORANG TUA

6. RESIKO CEDERA/ JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0

Sesekali meringis atau mengerutkan dahi, enarik diri, tidak tertarik 1

Posisi normal, rileks 0

Gelisah, tegang, cemas 1

Menendang atau menarik kaki 2

Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah 0

Menggeliat, mondar-mandir/tidak bias diam, tegang 1

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Melengkung, kaku atau kejang 2

Tidak menangis, tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur) 0

Merintih, merengek, kadang-kadang mengeluh 1

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2

Sesekali dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dialihkan 1

Sulit dibujuk atau dibuat nyaman 2

Skor nyeri : 0 Tidak nyeri 1-3 Nyeri ringan

9. PERENCANAAN PASIEN PULANG / DISCHARGE PLANNING :

10.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan

(Nama & tanda tangan)

III. ASESMEN AWAL MEDIS (Diisi oleh Dokter)

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

a. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………..………………

b. Riwayat Kelahiran Bayi : ………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : ……………………………………………………………………..………………………………………

3. PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION

Keterangan Skor <4 : Gangguan pernapasan ringan

Nadi : ………….. x/ menit Saturasi oksigen: ………….. %

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Pernafasan Teratur Tidak teratur Apnoe Nafas Cuping hidung

Ballard Score ( Pasien Usia 0 - ≤ 7 Hari )

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

TOTAL SCORE NEUROMUSCULAR MATURITY :

TOTAL SCORE PHYSICAL MATURITY : ………………..

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Mengetahui, Tanggal, ..............................……, Jam ..........

( Nama & tanda tangan) . (Nama & tanda tangan )

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

SB/RM.Pern.01 Rev.00 01/04/2023

Anda mungkin juga menyukai