PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAH BESAR
Jl. Dwi Warna Raya No. 6-8, Telp. (021)-62320819; Fax : (021)-6283864
JAKARTA PUSAT - 10740
Email : rsusawahbesar@gmail.com

PASIEN TUNAI/ JAMINAN )*

SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………...
No. Telepon/ Handphone : ……………………………………………………
Hubungan dalam keluarga : ……………………………………………………..
Sehubungan dengan perawatan dari :
Nama Pasien : ……………………………………………………
Tanggal Lahir/ Umur : ……………………………………………………
No. Rekam Medis : ……………………………………………………
Dirawat di Ruang/ Kelas : ……………………………………………………
Bersama ini menyatakan bahwa :
1. Pasien dengan Pembayaran Tunai (UMUM)
a. Sanggup membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan tarif RS yang berlaku.
b. Pasien yang sudah menyatakan sebagai pasien Non JKN atau Asuransi lainnya Tidak
Dapat Berubah menjadi tanggungan JKN.
2. Pasien dengan JKN (BPJS)
a. Kartu AKTIF / DALAM PROSES )*
b. Sanggup menyelesaikan semua persyaratan jaminan biaya perawatan dalam waktu.
paling lama 3x24 jam, jaminan BPJS / KJS / KIS / JAMKESMAS. Bila tidak selesai
sesuai waktu yang ditetapkan, maka pembiayaan akan ditanggung oleh penjamin
(pembayaran umum sesuai tarif RS).
3. Pasien dengan DENDA 45 HARI PELAYANAN
a. Sanggup menyelesaikan semua persyaratan PENGAKTIFAN jaminan dalam waktu
paling lama 3x24 jam, jaminan BPJS/ KJS/ KIS/ JAMKESMAS. Bila tidak selesai sesuai
waktu yang ditetapkan, maka pembiayaan akan ditanggung oleh penjamin (pembayaran
umum sesuai tarif RS).
b. Sanggup membayar biaya perawatan seluruhnya (apabila tidak menyelesaikan
pengurusan persyaratan pengaktifan kartu jaminan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan) dengan biaya ditanggung penjamin.
4. Telah menerima informasi mengenai proses administrasi dan ketentuan pembiayaan di RSUD
Sawah Besar.
5. Bersedia ditempatkan di Ruang Rawat Inap Kelas III.
6. Sanggup menaati dan mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di RSUD Sawah Besar.
7. Surat pernyataan ini tidak dapat diubah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………
Petugas Penerimaan Pasien, Saksi, Pembuat Pernyataan

(……………………………..) (……………………………..) (……………………………..)

Nama & Ttd Nama & Ttd Nama & Ttd

SB/RM.ADM.06 Rev.00 10/01/2019