KLINIK HAYFA MEDIKA

IJIN KLINIK : Nomor 503/04/Klinik/Tahun 2019

CEPAT, TEPAT, AKURAT

Jln. Solo – Purwodadi Km. 7 Karanganyar

No. Telp : (0271) 2934676 Email : hayfamedika@gmail.com

NOMOR SPESMENT : ………………………..

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

NIK :…………………………………………………………………………………………………………………………
Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon / Hp :…………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Pasien : Diri Sendiri/ Suami/ Istri/ Orang Tua/ Anak/ Saudara Kandung
Nama Pasien :…………………………………………………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………

Setelah kami mendapatkan informasi dan penjelasan dari pihak Klinik Hayfa Medika mengenai kriteria dan alur tindak
lanjut sesuia pedoman pencegahan dan pengendalian covid - 19 dari kemenkes serta penjelasan dokter yang merawat
terkait kondisi pasien maupun penyakit yang diderita, sepenuhnya kami telah mengerti serta memahami informasi dan
penjelasan yang dimaksud, maka dengan ini, atas permintaan sendiri kami mengajukan permohonan dilakukan
pemeriksaan rapit antigen untuk mendeteksi covid 19 di Klinik Hayfa Medika dengan pembiyayaan sendiri

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

KARANGANYAR, …………………………2021
DOKTER YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Dr. Rahmad Setia Budi (.…………………………………………………………….)

SIP: 3313/57188/DU/02/443.2/185/XII/2019