Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA AL-ROHMAH

Nomor : 440/022/2013-X/Klinik/Dinkes
BIDAN
HJ.TUTI ROMAYATI, AMD.KEB., SKM., MM
Nomor SIPB : 440.93/051/2017-VII/SDK/Dinkes

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………….....................................
Umur : ………………………………………………………… Laki – laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama …........................ hari terhitung mulai tanggal …………..…………….…………… s/d
………………………………..………. Harap yang berkepentingan memakluminya. Terimakasih

Bandung Barat, ……………………..

Dokter Pemeriksa

( )

KLINIK PRATAMA AL-ROHMAH


Nomor : 440/022/2013-X/Klinik/Dinkes
BIDAN
HJ.TUTI ROMAYATI, AMD.KEB., SKM., MM
Nomor SIPB : 440.93/051/2017-VII/SDK/Dinkes

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………….....................................
Umur : ………………………………………………………… Laki – laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama …......................... hari terhitung mulai tanggal …………..……………..…..…… s/d
……………………………..…………. Harap yang berkepentingan memakluminya. Terimakasih

Bandung Barat, ……………………..

Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai