BUKTI PELAYANAN AMBULAN

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS /KLINIK/DPP…………..

BUKTI PELAYANAN NO.RM

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter…………………………menyatakan telah merujuk pasien :

Nama :
No. Kartu :
Umur :
Alamat :

Dengan pelayanan ambulance di Puskesmas/Klinik/DPP

Pada hari…………..…. Tanggal……………..……....Tahun……………. dengan rincian sebagai
berikut :

Nama Driver :
Ambulance :
Plat Nomer Kendaraan :
Tempat Tujuan Rujukan :
Alasan Rujukan :
Jarak Tempuh (KM) :
Jam Berangkat :
Jam sampai :

Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar – benarnya :

..................,…..…/….…/20
Pasien / Keluarga Pasien Yang menyatakan

(……………………………….) (……………………………….)

Penerima Rujukan

(……………………………….)
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULAN PUSKESMAS /KLINIK/DPP…………..
BULAN………………………….. TAHUN…………..

No Nama Pasien No. Peserta Alamat No Telp Tgl Tempat Jarak Tempuh Besaran Tarif
Pely Rujukan (kM)

TOTAL

…………………………….,…………………………………………………………..
Kepala Puskesmas / Klinik/ DPP
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
Nomor :……………………………………………………………….

Pada hari ini ………….…… Tanggal ..….. Bulan ………………. Tahun …………. yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………
2. Jabatan : .…………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : …………………………………………………..
2. Jabatan : …………………………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Telah disepakati oleh kedua belah pihak atas pengajuan klam Non Kapitasi sebagai berikut :
BLN TGL TRM
BIAYA BIAYA TGL TRM TGL SLS TGL SLS
NO JENIS PELAYANAN PLYNA UMBAL
AJUAN VERIFIKASI BERKAS VERIF REVISI
N & BA

1 RAWAT INAP(RITP)

2 AMBULAN

3 PERSALINAN

4 KEBIDANAN(ANC,PNC,KB)

5 PROTESA GIGI

6 APOTEK PRB
LAB PRB
7
(GDS,HBA1C,K.DRH)
8 PAPSMEAR/IVA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, dan Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2
(DUA) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :………………………………………..
Tanggal : ………….../………..…../………..

Pihak Pertama Pihak Kedua

FKTP BPJS KESEHATAN

(……………………………..) (…………………….………………..)

Dibuat rangkap 2 karena yang 1 akan di kembalikan ke FKTP