Nomor FPK :

Nomor Register* :

KWITANSI

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

T e r b i l a n g* :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah* Rp.

*) diisi petugas BPJS Kesehatan (………………………….)

(………………………….)

Nomor FPK :

Nomor Register* :

KWITANSI

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KC MALANG

T e r b i l a n g* :

Untuk Pembayaran :

………………….,…………….20….

Jumlah* Rp.

*) diisi petugas BPJS Kesehatan (………………………….)

(………………………….)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM LENGKAP FASKES PRIMER
BPJS KESEHATAN CABANG MALANG
NO. fdgdfgfdgdgdfgdggd

Yang bertandatangan di bawah ini:

PIHAK I ( Petugas FKTP)
Nama :
Jabatan :
PIHAK II (Petugas BPJS Kesehatan)
Nama :
Jabatan :

Menyatakan telah melakukan serah terima berkas pengajuan klaim lengkap dari Puskesmas / Dokter Praktek Perorangan
Dokter Gigi /Klinik/ Laboratorium / Apotek ......................................................................................................................
Pada Hari ....................... Tanggal ..... Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan No. FPK Kasus Biaya ket

Klaim tersebut sudah diperiksa dan berkas dinyatakan lengkap untuk selanjutnya dilakukan proses verifikasi oleh
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Malang/Kabupaten Malang /Kota Batu sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Malang, ........................, 2023

PIHAK I PIHAK II

.................. ................
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..

Peserta

(……………...)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien ……………………………………………………..

No.Kartu ……………………………………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa ……………………………………………………..
Tindakan ……………………………………………………..
Tgl Masuk ……………………………………………………..
Tgl Pulang ……………………………………………………..
Keterangan ……………………………………………………..
 Peserta

(……………...)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

…………………………………………………..
…………………………………………………..
………….. (L/ P)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..

Malang, …………..
Dokter yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN RITP

…………………………………………………..
…………………………………………………..
………….. (L/ P)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Malang, …………..
Dokter yang merawat

(………………….)
 PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Malang, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/KLINIK...................
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien :……………………………..………………………..

Alamat :……………………………..………………………..
No.Kartu :……………………………..………………………..
Umur :…………….. (L/ P)
Diagnosa :……………………………..………………………..
:……………………………..………………………..
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap
Malang, ……………………………………
Dokter yang merawat

(………………….)
 PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….
Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Pasien :……………………….…………………………..

No.Kartu :……………………….…………………………..

Umur :……………………….…………………………..

No.HP :……………………….…………………………..

Diagnosa :……………………….…………………………..

Tindakan :……………………….…………………………..

Waktu Persalinan :……………………….…………………………..

BB Bayi :……………………….…………………………..

Keterangan :……………………….…………………………..

Malang, ……………………….

Peserta Bidan/Dokter yang merawat

(……………...) (………………….)