BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I :
Bulan Pelayanan :
Pelayanan
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Diagnosa Tanda Tangan
P RB Tind Lab KIA KB G R

P = Pemeriksaan Lab = Laboratorium G = Gigi Dokter Faskes Tk I

RB = Rujuk balik KIA = Kesh. Ibu&anak R = Rujukan
Tind = Tindakan KB = keluarga Berencana (……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

No. Rujukan : Y
Kode Faskes bln tahun No Urut
Nama Faskes : …………………………………… Kode : ………………….
Kab/Kota : …………………………………… Kode : ………………….

Kepada Yth. : TS Dr. Poli …………………………………

Di RS : …………………………………………………..
Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : …………………………………. Umur : ……Th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Telah Diberikan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih

Salam sejawat

(………………………)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)

No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan
Ambulance ke …………………………………….
Dokter yang merawat

(………………………………..)

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama : …………………………………. Umur : ……… th/bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Kondisi Pasien : …………………………………………………………………………………
Kerangkatan Kedatangan
Dari : ………………………….. Tujuan : …………………………..
Hari / tanggal : …………………/……….. Hari / tanggal : …………………/………..
Jam : ………………………….. Jam : …………………………..
Tanda tangan Tanda tangan

(…………………………….) (…………………………….)
cap stempel cap stempel

(…………………………….)
ttd pasien/anggota
keluarga
(L/P)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Faskes : …………………………………… Kode : ………………….
Kab/Kota : ……………………………………

Mohon Penanganan Rawat Inap untuk penderita :

Nama : …………………………………. Umur : …. th/Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P/I/S/1/2/3/T
NO. MR : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
….………………, ………………….. 2014
Dokter Penangung Jawab

(………………………..)

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Tanggal Masuk : …………………..
Tanggal Keluar : …………………..
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang Paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg

……………………, …………………. 2014

Pelayanan Tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga
(…………………………….)
Umur
Status : P/I/S/1/2/3/T

….………………, ………………….. 2014

Dokter Penangung Jawab
(………………………)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Pasien : …………………..

Nomor Kartu Pasien : …………………..
Alamat Pasien : …………………..
No Telpon/ HP : …………………..
Tanggal Masuk : …………………..
Tanggal Keluar : …………………..
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang Paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg

……………………, …………………. 2014

Pelayanan tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga

(…………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
Hari Rawat Tarif Paket
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Biaya (Rp)
tgl masuk tgl keluar jumlah (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan : …………………, ………………. 2014
1. Foto kopi Kartu BPJS Faskes Tingkat I
2. Surat perintah rawat inap dari Dokter
3. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/keluarga
(……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Jenis pelayanan Hasil Biaya (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan : …………………, ………………. 2014
1. Foto kopi Kartu BPJS Faskes Tingkat I
2. Surat perintah rawat inap dari Dokter
3. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/keluarga
(……………………………….)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..

Jenis Pelayanan
Komponen kapitasi
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA Non Kapitasi Tarif Paket
ANC PNC KB
K1 K2 K3 K4 KF1 KF2 KF3 KF4 Jenis pelayanan Tanggal Jenis pelayanan

JUMLAH
Jenis pelayanan Non kapitasi : Jenis pelayanan KB: …………………………, …………………. 2014
1. Persalinan Pervaginam Normal 1. Suntik Kb Pengaju Klaim
2. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam 2. Pasang /lepas Implant/IUD Faskes TK I ……………………..
dengan tindakan emergensi dasar Lampiran tagihan :
3. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 1. Foto kopi Kartu BPJS
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 2. Foto kopi lembar pelayanan di buku KIA (……………………………)
5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 3. Partograf Kepala
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/kelg
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Tujuan Rujukan Biaya (Rp)

JUMLAH
Lampiran tagihan :
1. Surat eligibilitas Peserta (FC atau tindasan NCR) dari faskes tujuan rujukan
2. Surat keterangan medis memerlukan pelayanan ambulance
3. Bukti pelayanan ambulance
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
HASIL VERIFIKASI KLAIM KOLEKTIF
NOMOR REGISTER : ……………………….. TANGGAL DITERIMA : ………………………..
NAMA FASKES PENGAJU : ……………………….. TANGGAL PERSETUJUAN : ………………………..
BULAN PELAYANAN : ……………………….. TANGGAL PEMBAYARAN : ………………………..
JUMLAH TAGIHAH : ……………………….. VERIFIKATOR : ………………………..

Jumlah Diajukan Jumlah Disetujui

No. Jenis pelayanan Kss/tind/ Kss/tind/ Keterangan
Biaya Biaya
Hr rwt Hr rwt

Menyetujui Menyetujui Banyuwangi, …………………. 2014

Faskes Pengaju Klaim Kepala Unit Kepala Unit
Keuangan Umum & TI Management Pelayanan Kesh. Primer
(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)