PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. 082264012941 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

DAFTAR TILIK
PENDATAAN PENYEHAT TRADISIONAL
Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB
Nilai: Nilai: Nilai:
10 5 0

1. Apakah petugas melakukan koordinasi dengan pelaksana

wilayah
2. Apakah petugas menentukan sasaran pendataan
3. Apakah petugas membuat jadwal pendataan
4. Apakah petugas melakukan pendataan dengan cara kunjungan
rumah
5. Apakah petugas merekap hasil pendataan berdasarkan
klasifikasi
6. Apakah petugas membuat RTL dan TL
7. Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan
8. Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan
Jumlah

NILAI
BAIK = 70 - 80
CUKUP = 50 - 60
KURANG = < 40

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(…………………………
……)

1/1
1/1