1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (TINDAKAN PASCA PERSALINAN) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I :
Bulan Pelayanan :

Jenis Tindakan Non Kapitasi

TINDAKAN PASCA PERSALINAN
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA JUMLAH PAKET
Tanggal Jenis Pelayanan Tarif Paket JENIS
PESERTA

JUMLAH Rp - Rp -

Situbondo, ……………...20..
Pengaju Klaim
Puskesmas …………

Kepala Puskesmas
NIP…………………………..
 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I :
Bulan Pelayanan :

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA JUMLAH PAKET
KF1 KF2 KF3 KF4 Tarif Paket JENIS
PESERTA
1 LITA NUR AINI 0000708955473 P20002
KP TENGAH 3/4 PERANTE 26/1 25,000 KIS

2 ZAINIYE 0000708502599 DSN UTARA 3/1 BANTAL P20002 27/1 25,000 KIS

3 LINA ANITA 0000708051734 DSN TIMUR 2/4 AWAR AWAR P10001 3/1 25,000 KIS

4 KUTRIKATUL 0002197594664 KP SELATAN 3/5 PERANTE P20002 23/1 25,000 KIS

Asembagus, 15 Februari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010
HARTATIK

AYU

ARI

ARI
 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : ASEMBAGUS
Bulan Pelayanan : FEBRUARI 2017

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA JUMLAH PAKET
KF1 KF2 KF3 KF4 Tarif Paket JENIS
PESERTA
P30003
1 ST NURAISAH 0000100441539 I KP BARAT 3/2 AWAR AWAR 1/2 25,000 KIS 25,000

2 FAIDATUL 0000707764498 P KP UTARA 3/7 ASEMBAGUS 2/2 6/2 25,000 KIS 50,000
P10001

3 MIATI 0000707317615 P JANGKAR 1/1 21/2 25,000 KIS 25,000

P20002

4 ERNAWATI 0000707862374 P KP KRAJAN 2/2 WRINGIN ANOM 17/2 25,000 KIS 25,000
P30003

5 SUMAINI 0000707846163 P KP BANONGAN UTARA 1/6 WRINGIN ANOM P20002 13/2 25,000 KIS 25,000
JUMLAH
125,000 150,000
Asembagus, 3 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010
 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : ASEMBAGUS
Bulan Pelayanan : FEBRUARI 2017

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA JUMLAH PAKET
KF1 KF2 KF3 KF4 Tarif Paket JENIS
PESERTA

1 FAIDATUL 0000707764498 P KP UTARA 3/7 ASEMBAGUS 2/2 6/2 25,000 KIS 50,000
P10001

2 YENI WAHYUNI 0002060080683 P KP KRAJAN TIMUR 3/3 GUDANG 20/2 25,000 KIS 25,000
P30003
JUMLAH
50,000 75,000
Asembagus, 3 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010
HARTATIK

erna

YULI NUR

YULI NUR

YULI NUR
 erna

YULI NUR
 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PER
Nama Faskes Tk I : ASEMBAGUS
Bulan Pelayanan : MARET 2017

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA
KF1 KF2 KF3 KF4

P20002 17/3/17
1 LINA SHOLEHATUN ROSITA 0002224207113 KP. GUDANG 1/6 GUDANG 13/3/17

2 NURHASILA 0000708863027 DUSUN UTARA 1/5 MOJOSARI 10/3/17 14/3/17

P20002
JUMLAH

Asembagus, 3 APRIL 20
Kepala UPTD Puskesmas Ase

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1
NATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
JUMLAH PAKET
Tarif Paket JENIS
PESERTA
ZUANITA
25,000 KIS 50,000

OKTO
25,000 KIS 50,000

100,000
Asembagus, 3 APRIL 2017
Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010
 1

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAM
Nama Faskes Tk I : ASEMBAGUS
Bulan Pelayanan : MEI 2017

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA
KF1 KF2 KF3 KF4 Tarif Paket

1 BUSATI 0000708577064 DUSUN SELATAN 04/18 BANTAL 18/05 24/05 25,000

2 HOZEIMA 0000708564431 DUSUN GUDANG UTARA 1/8 GUDANG 30/05 25,000

P20002
P30003
3 BUNAMI 0000708277511 KP. GUDANG UTARA 2/7 GUDANG 11/5 15/5 25,000

4 SURYATI 0000702512302 DUSUN UTARA 6/2 BANTAL 20/5 25/5 25,000

P20011

5 SURYANING SAWALIYAH 0001310109906 KP. TIMUR 3/2 ASEMBAGUS 06/05 25,000

6 DEWI MARLIYANA 0002223174339 DUSUN UTARA 1/4 MOJOSARI 19/5 25,000

JUMLAH

Asembagus, 3 JUNI 2017

Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010
EONATAL (PNC) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

JENIS TINDAKAN NON KAPITASI

KUNJUNGAN NIFAS (PNC)
JUMLAH PAKET

JENIS PESERTA

JAMKESMAS 50,000 AYU

JAMKESMAS 25,000 ZUANITA

JAMKESMAS 50,000 ZUANITA

JAMKESMAS 50,000 HARTATIK

BPJS 25,000 HARTATIK

BPJS 25,000 HARTATIK

225,000

Asembagus, 3 JUNI 2017

Kepala UPTD Puskesmas Asembagus

drg. S U G I Y O N O
NIP 19740202 200501 1 010