FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : RITP /Persalinan /Kebidanan&Neonatal /Pemrks.Penunjang rujuk balik /Darah /IGD /Skrining kesehatan/ Ambulance /
Prothese gigi *)
Nama Pengaju :
Alamat :
Telepon :
Nama PPK :
Kode PPK :
Bln/tahun pelayanan :
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
71001021 (RITP)
71001011 (RJTP)

JUMLAH JUMLAH

Tangerang, .. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

(tgl diajukan) Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Ttd dan stempel

(.) Harry Nurdiansyah Medianti Ellya Permatasari

Nama jelas
*) coret yang tidak perlu

CONTOH PENGISIAN FPK

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG
Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :
No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : RITP /Persalinan /Kebidanan&Neonatal /Pemrks.Penunjang rujuk balik /Darah /IGD /Skrining kesehatan/ Ambulance /
Prothese gigi *)
Nama Pengaju : Abdul Rozaaq
Alamat : Jl Adi Sucipto NO 76 Tangerang
Telepon : 021-5578556
Nama PPK : Klinik dan RB Bunda Kasih
Kode PPK : -
Bln/tahun pelayanan :
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket persalinan per
1 Persalinan 9 5.400.000 71001021 (RITP)
vaginam normal
Persalinan normal
2 1 dengan emergency 750.000 71001021 (RITP)
Persalinan
dasar
Persalinan normal
3 Persalinan 1 775.000 71001021 (RITP)
dengan manual placenta
JUMLAH 11 JUMLAH

Tangerang, 2 Februari 2014 Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

(tgl diajukan) Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Ttd dan stempel

(Abdul Rozaaq) Harry Nurdiansyah Medianti Ellya Permatasari

Nama jelas
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :
Jenis klaim : Persalinan
Nama Pengaju : Anita
Alamat : Jurumudi Baru
Telepon : -
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : November 2014
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 1 600.000 JUMLAH

Tangerang, .................................. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : April 2014
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 1.800.000 JUMLAH

Tangerang, 04 Mei 2015. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : Juli 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 1 600.000 JUMLAH

Tangerang, 05 Agustus 2015. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : November 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
 URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 44 660.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 44 660.000 JUMLAH

Tangerang, 02 Desember 2015. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : Oktober 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
1 Persalinan 2 Paket Persalinan 1.200.000 71001021 (RITP)
 Pervaginam Normal

JUMLAH 2 1.200.000 JUMLAH

Tangerang, 03 November 2015. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : November 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal
 JUMLAH 1 600.000 JUMLAH

Tangerang, 01 Desember 2015. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : Desember 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 2 1.200.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 2 1.200.000 JUMLAH

 Tangerang, 06 Januari 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Harry Nurdiansyah

Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 02230U19
Bln/tahun pelayanan : Desember 2015
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 59 885.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 59 885.000 JUMLAH

 Tangerang, 06 Januari 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Januari 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 1.800.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 1.800.000 JUMLAH

 Tangerang, 03 Februari 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Harry Nurdiansyah

Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Januari 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 65 975.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 65 975.000 JUMLAH

 Tangerang, 03 Februari 2016 . Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Februari 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 6 3.600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 6 3.600.000 JUMLAH

 Tangerang, 04 Maret 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Harry Nurdiansyah

Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Februari 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 57 855.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 57 855.000 JUMLAH

 Tangerang, 04 Maret 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Maret 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 2 1.200.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 2 1.200.000 JUMLAH

 Tangerang, 05 April 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Maret 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 59 885.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 59 885.000 JUMLAH

 Tangerang, 05 April 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : April 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 5 3.000.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 5 3.000.000 JUMLAH

 Tangerang, 09 May 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : April 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 47 705.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 47 705.000 JUMLAH

 Tangerang, 09 May 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,
Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Juni 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 6 3.600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 6 3.600.000 JUMLAH

Tangerang, 12 Juli 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : July 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 1 600.000 JUMLAH

Tangerang, 09 Agustus 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : July 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 36 540.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 36 540.000 JUMLAH

Tangerang, 12 Agustus 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Agustus 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 47 705.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 47 705.000 JUMLAH

Tangerang, 13 September 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Agustus 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 5 3.000.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 5 3.000.000 JUMLAH

Tangerang, 20 September 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : September 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 45 675.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 45 675.000 JUMLAH

Tangerang, 04 Oktober 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : September 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 600.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 1 600.000 JUMLAH

Tangerang, 13 Oktober 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Oktober 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 1.800.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 1.800.000 JUMLAH

Tangerang, 02 November 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Oktober 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 46 690.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 46 690.000 JUMLAH

Tangerang, 02 November 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : November 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 5 3.000.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 5 3.000.000 JUMLAH

Tangerang, 05 Desember 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : November 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 50 750.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 50 750.000 JUMLAH

Tangerang, 07 Desember 2016. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Desember 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 2 1.200.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 2 1.200.000 JUMLAH

Tangerang, 03 Januari 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Desember 2016
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 37 555.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 37 555.000 JUMLAH

Tangerang, 03 Januari 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Januari 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 7 4.200.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 7 4.200.000 JUMLAH

Tangerang, 09 Februari 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Januari 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 47 705.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 47 705.000 JUMLAH

Tangerang, 16 Februari 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Februari 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 1.800.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 1.800.000 JUMLAH

Tangerang, 03 Maret 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Februari 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 31 465.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 31 465.000 JUMLAH

Tangerang, 06 April 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Maret 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 1.800.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 1.800.000 JUMLAH

Tangerang, 06 April 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Maret 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 40 600.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 40 600.000 JUMLAH

Tangerang, 15 Mei 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : April 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 7 4.900.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 7 4.900.000 JUMLAH

Tangerang, 18 May 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 19 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Mei 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 3 2.100.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 3 2.100.000 JUMLAH

Tangerang, 05 Juni 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Elfanetti
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : April 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 48 720.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 48 720.000 JUMLAH

Tangerang, 05 Juni 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Medianti Ellya Permatasari
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Pelayanan KB / Kontrasepsi

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 17 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Mei 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Pelayanan
1 Pelayanan KB 25 375.000 71001011 (RJTP)
Suntik KB

JUMLAH 25 375.000 JUMLAH

Tangerang, 05 Juni 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Elfanetti
*) coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG TANGERANG

Tanggal masuk : Tgl terima Yankes : Tgl terima Keu :

No. Reg. Masuk : No. Reg Klaim Yankes : No. Reg Klaim Keu :

Jenis klaim : Persalinan

Nama Pengaju : drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS
Alamat : Jl. Halim Perdana Kusuma Ruko Panorama Niaga No. 16 - 19 Jurumudi Baru Kota Tangerang
Telepon : 021 - 55767587
Nama PPK : Klinik Pradhana
Kode PPK : 0223U119
Bln/tahun pelayanan : Oktober 2017
DIAJUKAN DISETUJUI
URAIAN JUMLAH JUMLAH
NO KODE AKUN
BIAYA KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp) KASUS TINDAKAN/PELAYANAN BIAYA (Rp)
Paket Persalinan
1 Persalinan 1 700.000 71001021 (RITP)
Pervaginam Normal

JUMLAH 1 700.000 JUMLAH

Tangerang, 06 November 2017. Disetujui setelah diverifikasi, Disetujui BPJS Kesehatan,

Kepala Unit Manajemen Pelayanan Primer

Harry Nurdiansyah
drg. Ni Putu Ari Suandewi, MARS Elfanetti
*) coret yang tidak perlu